在介入治疗中的应用

IVUS是LMCA PCI治疗的重要工具。通过IVUS检查可获得详尽、高质量的冠脉横截面图像，可弥补冠脉造影低估LMCA病变的缺点。IVUS图像可获得冠脉结构和粥样硬化斑块主要成分的图像，动脉粥样硬化病变在空间和解剖上造成的变化也均可在IVUS上清楚呈现。Hermiller等研究显示，高达89%冠脉造影显示LMCA正常的患者，在应用IVUS检查时发现LMCA病变。此外，Hermiller等还报道，IVUS与定量冠状动脉造影术（quantitative coronary angiography，QCA）测定的血管腔径并不存在明显的相关性，QCA高估了某些患者的LMCA狭窄程度（图1-2，图1-3）。良好的定量测量工具应具备良好的可重复性，并可预测患者的预后，但是QCA检查显示的最小血管腔径（minimal luminal diameter，MLD）直径狭窄（diameter stenosis，DS）与随访1年时心血管事件的发生率并无显著相关性。相反，大量的IVUS指标在有心脏事件和无心脏事件的患者中存在着显著的差异，而且IVUS的MLD是预测长期心血管事件的唯一定量指标。

图1-2　定量冠脉造影（QCA）与IVUS诊断LMCA病变的不一致性

A．QCA诊断LMCA病变；B．IVUS检查MCA病变
该例患者因LMCA开口病变行冠脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG），后因移植血管闭塞而行LMCA IVUS检查。QCA显示，开口狭窄，MLD为1．32mm。而IVUS检查显示，LMCA开口仅存在轻度的弥漫性动脉粥样硬化（箭头所指），并无显著斑块负荷，MLD为3．5mm

LMCA内径狭窄＞50%就会影响患者的长期预后，因此是血管重建术的明确指征。LMCA内径狭窄30%～50%则为LMCA的临界病变，其1年心血管事件的发生率相对较低，过早PCI干预可能会导致一些不必要的花费及严重并发症，如支架内血栓形成等。因此，对于LMCA临界病变的临床决策应当慎重。由于QCA诊断LMCA狭窄的误差较大，因此，LMCA临界病变是否有血管重建指征必须采用IVUS检测。

图1-3　IVUS检查对球囊直径选择的影响

在LMCA病变PCI治疗过程中，选择IVUS比选择QCA评价LMCA病变更容易使术者选择较大球囊进行扩张

近年来，IVUS在无保护LMCA病变PCI中的地位日益提高。目前，多数学者认为，所有的LMCA PCI必须在IVUS指导下完成。Park等研究显示，采用IVUS指导LMCA的药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES）置入术能显著改善治疗效果。与QCA相比，IVUS指导的LMCA裸金属支架（bare metal stent，BMS）置入术有降低死亡率的趋势（8．6%vs　10．8%，P＝0．346），但差异无统计学意义。然而，IVUS指导的LMCA DES置入术可明显降低死亡率（4．4%vs　16%，P＝0．048）。因此，他们建议，在LMCA病变置入DES必须在IVUS指导下进行。

使用IVUS时，应采用自动回撤装置以获得狭窄部位最小的冠脉横截面积（cross sectional area，CSA）图像。但是，IVUS评价LMCA远端分叉病变并不理想，这是由于探头旋转速度存在周期性振动，以及IVUS导管回撤速度不一致导致了非一致性旋转变形的假象，可造成LMCA与LCX交界处的图像变形。此外，向LAD和LCX送入IVUS导管可能会引起LMCA远端痉挛，并影响患者的安全。目前，学者们已经提出了一些IVUS诊断LMCA病变的具体标准（表1-1）。在这些标准中，Jasti等提出的最小管腔面积（minimal luminal area，MLA）5．8mm2和MLD2．8mm作为截断值（cutoff value）对判定预后有很高的敏感性和特异性。此外，Abizaid等进一步印证了Jasti等的结论，他们的研究也显示，IVUS MLD＜3mm与心血管事件增加密切相关。此外，Fassa等的研究也表明，IVUS MLA≥7．5mm2时，有99%的可靠性判断患者无LMCA狭窄病变。