肺保护通气策略

实施肺保护策略的目的在于减少肺过度膨胀，减少呼气末塌陷和使肺组织复张，降低呼吸机引起的压力－容量伤。在增加氧合的过程中，应主要采用使原来回路重新打开的策略来增加肺容量，而不是应用加大PEEP的方法。适用于已有急性肺损伤（如ARDS）或具有潜在呼吸机致肺损伤高度危险的病人（如重症哮喘）。近年来，发展了以下几个基本概念。

一、适度水平PEEP的应用

机械通气所致的肺损伤，主要源于通气量过大和通气压过高造成的肺单位区域性通气过度和呼气末塌陷的肺泡随呼吸运动周期性张闭产生的剪切应力的损伤，因此，避免区域性肺泡过度通气和肺泡呼气末塌陷有助于改善预后，降低死亡率。肺保护策略多以降低肺泡扩张容量或扩张压，保持肺泡在呼气末扩张以减少或避免剪切应力而实施对肺的保护作用。呼气时保持一个最低基础压力（PEEP），以保持肺泡的通畅，吸气时以最低的容量（最小潮气量）来扩张肺泡。适度水平的PEEP以其最低的基础容积和压力来减少潮气量呼吸时的过度扩张。但由此也会带来一些问题，所需FiO2较高，SaO2较低，如果PEEP过低，则不能避免呼气时萎陷。PEEP的水平目前建议根据压力－容量曲线的上、下拐点选择，PEEP应选择高于下拐点，低于上拐点，下拐点约10cmH2O，上拐点约26cmH2O。

二、允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC）

PHC是指机械通气期间，为了治疗目的和防止机械通气并发症，允许高碳酸血症的发生，但不一定必须伴随发生酸血症。

大多数哺乳动物的PaCO2正常值为35～45mmHg，PaCO2与体内pH密切相关。急性高碳酸血症及其引起的酸中毒对机体产生一系列不良影响：血管扩张、循环抑制、高钾血症、细胞膜电位改变、细胞代谢改变等。机械通气期间，人们调节通气机参数通常以纠正过低的pH、过高的二氧化碳和低氧血症为目的。为此，机械通气常采用大潮气量（10～15ml／kg）、高气道峰压（PIP）和平台压（Pplat）。随着研究的逐渐深入，人们发现高气道峰压和高肺容量可导致肺损伤，自20世纪80年代后，在ARDS、严重哮喘病人开始尝试应用允许性高碳酸血症的通气策略，以减轻肺损伤。研究表明，如果PIP＞3．92kPa（40cmH2O）或平台压Pplat＞3．43kPa（35cmH2O），肺泡破裂的发生率即显著增加。美国ARDS协作组对861个病人进行研究发现，用小潮气量（6ml／kg），气道平台压＜30cmH2O，限制呼气末气道峰压在40cmH2O以下，结果表明小潮气量组较常规通气量（12ml／kg）组在28d时的死亡率相差显著（分别为31%和39%）。在允许性高碳酸血症通气时，针对可能出现的高碳酸血症，可采取以下措施①除了给予镇静药让病人感觉舒适外，不做任何其他处理，让机体的代偿机制发挥作用；②减少二氧化碳的产量：给予深度镇静和肌肉松弛药类药物，摄入高脂低糖类饮食，减少总能量的摄取和控制体温；③静脉注射碳酸氢盐：只有当pH＜7．20时可给予适量的碳酸氢盐；④气管内吹气（tracheal gas insufflation，TGI）：经插入气管的一根细导管持续或间歇地吹入新鲜气体，将气管内含有的二氧化碳气体冲洗出大气道，以此减少解剖死腔和降低PaCO2，通常情况下可降低5～10mmHg；⑤体外膜氧合（ECMO）、体外二氧化碳去除（ECCO2R）和腔静脉内氧合（IVOX）：然而，这些技术均为有创、费用昂贵、技术复杂和有较多并发症。

在哮喘病人，应用控制性低通气，明显减少了并发症的发生，取得了很好的疗效。已有证据表明，严重哮喘病人机械通气期间存在明显的动态过度充气（dynamic hyperinflation，DHI），其并发症的发生与DHI相关，为减轻DHI而实施控制性低通气可降低并发症的发生率和死亡率，为实施控制性低通气以维持DHI低于可接受的范围，可以按以下方式来进行①适量的镇静药和肌肉松弛药；②通气参数的调节：小潮气量（8ml／kg）、低分钟通气量；应用适当的FiO2达到PaCO260mmHg、SaO2＞90%；有学者建议PIP＜50～60cmH2O，Pplat和PEEPi可能较PIP作为调节呼吸机参数更好，然而目前尚无一个确定的值。注意不使用PEEP。

在使用PHC时应严密观察它的可能不良反应，包括脑水肿、颅内高压、抽搐、心功能抑制、心律失常、肺血管阻力增加诱发右心功能不全、呼吸急促和呼吸功增加以及电解质紊乱等。

三、长吸气时间策略

其方法可以是预设吸气时间或吸气暂停时间延长，也可增加吸呼时比直至反比通气（＞1）。目的：降低吸气峰压和增加氧合。过多延长吸气时间不符合正常的呼吸生理，需应用镇静药或肌肉松弛药。

四、压力限制通气策略

1．压力辅助通气：病人触发、压力限制、时间切换通气，它可按压力控制模式预设参数由呼吸机传送，然后降低指令通气的频率使之低于病人自主呼吸的频率。

2．压力上升时间调节。

3．压力限制容量切换通气。