早期，为了连续监测患者的心电变化，问世了由心电示波器、心率计和心电记录器构成的最基本的心电监护仪。随着电子技术的迅速进步、ICU的建立，以及对大手术后和心肌梗死等危重症患者监护的需要，心电监护不断发展，目前已成为一个复杂的、多功能的监测系统，可进行连续心电示波、呼吸、血压、氧饱和度、体温乃至血pH值、钾、钠、钙离子浓度的连续监测。目前的监护系统除了有良好的显示系统外，尚有报警装置，能对监测信息进行存贮、回放，对心律失常进行自动分析。因此，能将危重病人的生命信息及时、准确地向医务人员进行报告，极大地提高了危重病人的抢救成功率，使急性心肌梗死的死亡率由原来的30%～40%降到了15%以下，显示了其特殊的价值。
一、心电监护仪的基本结构与功能
基本功能包括：①显示、记录和打印心电图（electrocardiogram，ECG）波形和心率（heart rate，HR）数字；②HR报警上下限；③图像冻结供仔细观察和分析；④数小时到24h的趋势显示和记录。较高级的心电监护仪尚可提供心律失常分析功能，如室性早搏次数报警和记录；S－T段分析，诊断心肌缺血；ECG与除颤起搏器相组合。心电监护仪的基本组成包括以下几部分。
1．心电信号输入 心电信号输入分有线及无线两种方式。有线信号输入是通过导线直接将与病人皮肤接触电极的心电信号引入监护仪内，称为“有线监测”，是临床上最常用的方法。此种方式干扰较少，心电信号失真度小、可靠。但病人必须卧床，活动受限制。
无线信号输入是将与病人皮肤接触电极的心电信号，通过导线引入一小型携带式无线电心电信号发射装置盒，再通过无线电波将心电信号传到心电监护仪或中心监护站的接收器，通过解码、放大，还原为心电波，称为“遥控监测”。此种电波信号输入方式可观察到病人动态活动情况的心电图改变，接收信号范围宽，不受病房条件限制，适合于可起床活动的病人，但此种方式易受外界电波干扰而出现伪差。
2．显示器 目前采用较多的是存贮显示器，其特点是可以处理并贮存信息。心电图显示呈规则滑动，遇有短暂异常心电图时可以冻结，直接观察实时心电信号，增强捕获异常心电图信号的机会。
余辉显示器因不能冻结图像，且为延迟显示，异常图像一视而过，不能制成永久性的记录，给分析带来困难，加上医护人员长时间注视着屏幕上的光点容易引起视觉疲劳，目前已较少应用。但因成本低廉，仍有部分医疗单位使用。
3．记录器 除简易的床旁监护仪不带记录器外，多数监护仪都带有记录装置。常采用热笔型记录，也有采用热阵式记录。后者记录更为清晰、完整，并可显示文字报告及数据记录。
记录方式有实时记录和延时回忆记录。实时记录可记录到患者即刻的心电图，延时记录可记录实时心电图前5～15s的心电图图形，能提供异常心电活动发生前有价值的信息；有的记录系统还可记录趋势图或将心电信号记录于磁带上，通过回放系统了解数小时前的心电监护情况。
4．报警装置 最初的心电监视报警仅限于心率，心率低于设置的下限频率或高于设置的上限频率，即可通过发声、报警指示灯和屏幕符号指示等报警。由于电脑技术的推广应用，目前已能对某些心律失常进行报警，并能自动将心律失常进行分类，将心电图冻结、贮存和记录。
报警一般根据患者的具体病情来设置报警界限，通常比患者上、下限高10%～20%，如报警心率的较合适的界限是大于110／min或小于50／min。但要避免感知P波或T波及伪差，这些可以通过调换导联和处理电极加以解决。假报警可能是患者肌肉活动、导联线脱落、体位改变、电极膏干结、皮肤电极接触不良、导联线插头松动以及60周频率的干扰等。监护仪报警后护士应找出原因加以解决。
5．其他附属装置 由于电子技术的快速发展，心电监护仪已能根据临床的需要扩展它们的功能。包括呼吸频率及呼吸波的监测，血氧饱和度的监测，无创血压监测，有创血流动力学监测，血pH值监测及血钠、钾、钙等电解质浓度的监测。
在多个危重患者同时需要监护的情况下，为提高监护效率，减轻医护人员的工作强度，利用集中监护技术，把各患者床旁监护仪获取的信号处理后传输到一台监护器上集中显示，形成中心监护仪。床边监测仪（bedside monitor）和中心监测仪（central monitor）共同组成了基本的心电监测系统。
二、常用心电监护仪的种类
1．Holter心电监护仪 也称动态心电图仪，即随身携带的大型磁带记录器。它可通过胸部皮肤电极描记日常活动者24h1～2个导联的心电图，然后将记录磁带进行快速回归分析，把异常心电图和日常活动的量、时间及出现的自觉症状相联系，便于在动态中观察ECG，了解一些不易察觉的暂时性改变。它所记录信息是平静心电图的1 000倍以上，且能进行全天的动态监测。临床上主要用于判断原因不明的心悸、胸痛、头晕及晕厥等是否与心律失常有关，特别适用于平静心电图不易发现的短暂性的心律失常、鉴别心绞痛类型、检出心肌缺血、评价心律失常药物和治疗心绞痛药物的疗效、心脏起搏器安装后随访、监测起搏器引起的心律失常。此外，可监测正常人心律（率）和传导情况，以及用于科学研究等，用途极其广泛。
2．遥控式心电监护仪 常用的型号如LifeScopeⅡ／Four型，可同时监测4～6个病人，遥控半径达30m，有数字储存型示波器，数字显示心率和室性早搏次数，有心电波形，有高限和低限心率报警系统，并有心律失常的自动检出、报警、分类、计数和记录等电脑装置。
3．多功能床边监护仪 随着电脑技术的发展，目前的心电监护仪正向多功能多参数发展，以美国惠普（HP）公司的多功能床边监护仪为例，可持续地显示心电波形、心率、呼吸、有创和无创血压值、体温、血氧饱和度的功能参数的数字和图像，可设置心率、血压的高限和低限报警，以及心率和血压的24h趋势记录图，通过心电的监测，还可以对10多种心律失常波形进行自动记录、分析、报警，有“回忆”和“冻结”功能，方便医生护士定期分析病情变化。
三、心电监护原理与方法
临床心电监测本质上是动态阅读长时间记录的常规体表心电图。为了操作简便，通常采用简化的心电图导联来代替标准体表心电图导联系统，其连接方式有别于常规心电图12导联。例如，将4个肢体导联电极分别移动到前胸壁的4个角落，同时，将采用粘贴式纽扣电极片代替标准的银－氯化银电极夹。这样既可以保证良好的监测质量，又不影响病人床上活动和各种诊疗措施的施行。
1．导联选择 目前推荐胸前综合监护导联或改良的标准导联图形进行监护，该导联记录的心电图图形比较清晰，受肢体活动干扰少，但所描记的心电图不能按常规心电图的标准去分析ST－T改变和QRS波形形态。无论何种连接方式，其基本原理是形成一个三角形，分别形成改良的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联，或引出单极胸导联。监护导联多为3个电极，即正电极、负电极、接地电极，且标有不同颜色加以区分。其放置方法有以下几种：
（1）综合Ⅰ导联：负极在右锁骨中点下缘，正极置于左锁骨中点的下缘，接地电极置于右侧胸大肌下方。此导联不影响常规心电图描记，但QRS波振幅较小（图14－1）。综合Ⅰ导联的波形类似标准Ⅰ导联。
（2）综合Ⅱ导联：负极在右锁骨中点下缘，正极放于左腋前线第4～6肋间，接地电极置于右侧胸大肌下方，心电图波形与V5导联相似，波幅较大，但电极脱落机会较多（图14－2）。
（3）综合Ⅲ导联：负极置于左锁骨中点外下方，正极置于左锁骨中线肋弓上缘，接地电极置于右侧胸大肌下方（图14－3）。心电图波形近似于标准Ⅲ导联。
（4）CM5导联：负极置于胸骨柄，正极置于左腋前线第5肋间隙，接地电极置于右腋前线第5肋间隙处（图14－4）。
图14－1 综合Ⅰ导联电极放置方法
图14－2 综合Ⅱ导联电极放置方法
图14－3 综合Ⅲ导联电极放置方法
图14－4 CM5导联电极放置方法
（5）MCL1导联：负极在左锁骨中点下外侧，正极置于胸骨右缘第4肋间隙，接地电极置于右侧胸大肌下方或右肩（图14－5）。其优点为P波较清楚，缺点是电极易脱落。
图14－5 MCL1导联电极放置方法
目前的心电监护仪可同时进行Ⅱ导联、Ⅲ导联心电图显示，胸部常需安置5枚电极。在记录心电图的同时，采用阻抗法可获得呼吸曲线及呼吸频率。更新一代的心电监护仪胸部安置7枚电极。通过专门的计算方法，可以获得与临床相同的12导联心电图曲线以及ST段测量结果，为临床提供心脏各壁是否缺血的详细资料。
采用单导或双导心电监护记录时，应注意心电向量的方向。正常向量方向是由右上向左下，正极位置在负极的左下方，被记录的QRS波呈正向。为了记录到较大的QRS波幅，正、负两电极的位置应与心电向量方向平行，两电极之间保持适当的距离，否则波幅较小，导致报警系统误触发。
2．电极安置方法 从人体取得心电信号的敏感元件称为电极，主要有金属板电极、吸杯电极、浮动型电极、按扣型电极等几种形式。心电监护多采用一次性贴附电极。该电极由塑料膜或泡沫圆盘涂上粘接剂而成，起固定电极于病人皮肤的作用，圆盘中央嵌有金属小扣，皮肤面充以导电液，减少电极与皮肤间的阻抗，向外的金属小扣则与电极导联线相扣接。
安置电极时应清洁皮肤，有胸毛者要剃毛，再用乙醇涂擦脱脂后再贴牢电极片，尽可能降低皮肤电阻抗，避免QRS波振幅过低或干扰变形，这样可减少伪差和假报警。但对皮肤过敏者来说，应选用透气性好的低致敏电极，且每天更换电极，注意粘胶处有无皮疹。
电极放置的位置可以变化，但要尽力避免因肌肉活动引起的干扰，尽量避开骨骼突起的地方。在术中监护的病人，特别是胸腹部手术中，可将电极移至后肩和背部，这样不仅避开了手术区域，还能借助病人的重量将电极紧紧地压近皮肤，一举两得。需要注意的是在有高频电刀使用的手术中，电极的安放一定要避开电刀电流回路，几个电极应放在大约和连接电刀与电刀接地板的等轴距离，否则容易产生严重干扰，甚至将监护仪损坏。为了不影响常规心电图复查，胸电极不宜放在V1～V6导联的位置，可取下一肋间位置。为了不影响心脏检查及应急抢救措施的实施，如心脏听诊、电击复律等，对需要采取这些措施者要避开左胸导联。
3．监护电极常见的故障及原因
（1）严重的交流电干扰：常见，可能原因为电极脱落、导线断裂及导电糊干涸等。其特点是在导联中可以看到一条很有规律的，每秒50或60次的纤细波形。
（2）严重的肌电干扰：这是因为电极放置位置不好，当电极安装在胸壁肌肉较多的部位时可以引起上述情况。
（3）基线漂移：可能原因为病人活动或电极固定不良。若有基线漂移，则判断心电图ST段时应特别审慎。
（4）心电图振幅低：可能原因有正负电极间距离太近，或两个电极之一正好放在心肌梗死部位的体表投影区，或发报机电池耗竭。
4．使用心前区监护电极的注意事项
（1）必须牢记监护仅仅是为了监测心律变化，不应以此去分析ST段异常或试图更详细地解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。如有必要应及时做12导联心电图以助分析诊断，及早发现需紧急处理的危急重症，如AMI、严重电解质紊乱、恶性心律失常等。
（2）应选择最佳的监护导联放置部位，以获得清晰的心电图波形。若存在有规则的心房活动，则应选择P波显示较好的导联。QRS波振幅应大于0．5mV，以触发心率计数。
（3）若有异常，应考虑病人的一般状态、电极和导联线的连接、灵敏度的校准（增益）和导联的选择等问题。
四、心电监护的常见应用范围
1．急诊ICU 不少急诊危重病人由于病情重不宜转送，或病因一时无法确定，转送科室难以决定；另有少数患者为避免转送过程中失去宝贵的抢救时机，而必须在急诊进行抢救后才能安全转送。鉴于上述原因，急诊ICU已受到重视，其对象包括各种原因的休克、不明原因的急诊昏迷、脑血管意外、支气管哮喘急性发作及哮喘持续状态、高压性气胸、原因不明的消化道大出血、急性心功能不全及严重心律失常、急性心肌梗死需紧急溶栓治疗、急性过敏反应及过敏性休克、各种药物急性中毒及各器官急性危象的紧急救治。
2．外科ICU 下列情况须采用心电监护：外科手术后的监护，特别是全麻术后复苏期的监护；重症外科的抢救；器官移植术后的特殊监护；危重病人或衰竭病人急诊手术前的抢救；心、肺、脑术后的常规监护。
3．CCU 其监护对象为：急性心肌梗死及可能心肌梗死患者；严重心律失常，包括室性心动过速、Ⅱ度以上房室传导阻滞，严重心动过缓伴阿－斯综合征发作，以及心脏骤停、心肺复苏成功者；新发及增剧型不稳定型心绞痛患者；起搏器植入术后的监测；急性心力衰竭，心源性休克；心脏介入术后的监护；电复律术后的患者。
五、心电监护的意义
临床心电监护的直接目的是及时发现、识别和确诊各种心律失常，最终目的是对各种致命性心律失常进行及时有效的处理，减低心律失常猝死率，提高危重症病人抢救成功率，并确保手术、特殊检查与治疗的安全。具体说来，临床心电监护具有以下目的。
1．及时发现和诊断致命性心律失常及其先兆 这是ICU和CCU设立心电监测的主要目的，也正是因为进入了心电监测时代，才使得近年来急性心肌梗死和其他危重心脏病人的心律失常猝死率明显下降。通过动态观察心律失常的发展趋势和规律，可预示致命性心律失常的发生。例如，当急性器质性心脏病人出现进行性增加的高危险性室性早搏时，应警惕和预防随后可能出现的致命的恶性心律失常。
2．指导临床抗心律失常治疗 通过心电监护可确定心律失常的类型和程度，有助于选择抗心律失常治疗的方法和时机，同时，还能有效评价这些治疗措施的疗效和不良反应。
3．指导其他可能影响心电活动的治疗 当其他非抗心律失常治疗措施有可能影响到病人的心电活动时，可采用心电监护方法加以指导。
4．监测和处理电解质紊乱 电解质紊乱可诱发各种心律失常，通过心电监护可及时发现并观察处理结果。
5．协助涉及临床心电活动的研究工作 包括评价各种心血管疾病和治疗对病人心电活动的影响等。
6．手术监护 对各种手术，特别是心血管手术的术前、术中、术后及各种特殊检查（心包穿刺、内镜等）、治疗（反搏、电击复律等）也实行心电监护。
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