【学习目标】
1.熟悉水肿的概念、病因、发病机制及临床表现，知道心源性水肿和肾源性水肿的鉴别。
2.能对水肿患者进行评估，完成护理评估记录，并判断病情严重程度。
3.在护理活动中严谨、诚实、慎独。
【预习案例】
案例3-11：患者，男性，67岁，退休干部。因“反复双下肢水肿13年，加重6小时”入院。患者13年前始反复出现双下肢凹陷性水肿。清晨减轻，夜晚加重。伴有心慌、气促，时常有夜间胸闷，坐起后症状减轻，多次来院就诊，诊断为右心功能不全。此次因劳累后患者6h前再次出现上述症状，前来就诊。
试分析：
1.该患者的突出症状是什么？发生机制是什么？
2.能引起上述症状的主要原因有哪些？
3.该患者的主要护理诊断有哪些？
水肿是指液体在组织间隙过多积聚。水肿可分布于全身，也可发生于身体某一局部。全身性水肿是指液体在组织间隙呈弥漫性分布；局部性水肿是指液体积聚在局部组织间隙内；液体在体腔内积聚称积液，如胸腔积液、腹腔积液及心包积液等。水肿可以是隐性，也可是显性。组织液体积较小，体重增加在10%以下，指压无明显凹陷者，称为隐性水肿；体重增加在10%以上，指压有明显凹陷者称为显性水肿。一般情况下，水肿不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
一、发生机制
正常人体中，组织液量通过机体内外及血管内外的液体交换维持动态平衡。影响组织液生成的因素包括毛细血管静水压、血浆胶体渗透压、组织压、组织液的胶体渗透压等。当上述因素发生障碍时，组织液的生成大于回收，即发生水肿。产生水肿的主要因素包括：①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等。②毛细血管静水压增加，如右心衰竭等。③毛细血管通透性增加，如急性肾炎等。④血浆胶体渗透压降低，如肾病综合征等。⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。
二、病因及临床表现
（一）全身性水肿
1.心源性水肿 主要见于右心衰竭。水肿特点：首先发生在身体下垂部位，因体位不同而异。水肿为对称性、凹陷性。重者可发生全身性水肿且常伴有胸腔积液、腹腔积液、心包积液等。
2.肾源性水肿 见于各型肾炎。水肿特点：疾病早期晨起时眼睑及颜面水肿，以后发展为全身水肿。常伴尿常规改变、高血压、肾功能损害等表现。肾病综合征的病人水肿显著，常伴胸腔积液、腹腔积液。
3.肝源性水肿 见于肝功能失代偿期。水肿特点：主要表现为腹水，也可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，但头面部及上肢常无水肿。
4.营养不良性水肿 见于慢性消耗性疾病、蛋白质丢失过多等所致低蛋白血症、维生素B1缺乏。水肿特点：常从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。
5.其他原因所致全身性水肿 ①黏液性水肿：见于甲状腺功能减退症。水肿特点：为非凹陷性水肿，以眼睑、口唇、下肢胫前较明显。②经前期紧张综合征：出现于月经前7～14天。水肿特点：眼睑、踝部、手部轻度水肿，行经后逐渐消退。③药物性水肿：见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中。④特发性水肿：见于女性。水肿特点：水肿与体位有明显关系，主要发生在身体下垂部位，于直立或劳累后出现，休息后减轻或消失。
（二）局部性水肿
分为炎症性水肿、静脉阻塞性水肿、淋巴水肿等。与局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加有关。见于血栓性静脉炎、丝虫病所致象皮腿、局部炎症等。
案例3-11分析
1.结合该患者症状体征分析，其突出症状为反复双下肢凹陷性水肿。
2.该患者水肿发生的机制为毛细血管静脉压升高。
3.该患者水肿主要原因为右心衰竭引起的心源性水肿。
三、护理评估要点
1.水肿出现的时间、部位、程度、全身性或局部性。
2.伴随的症状 有无呼吸困难、重度蛋白尿、肝肿大，有无消瘦、体重减轻，以及水肿与月经周期的关系等。
3.身体反应 有无饮食、饮水的变化，出入液量是否平衡，有无体重、胸围、腹围的改变，水肿部位皮肤有无变化等。
4.诊断、治疗及护理经过 是否用药及剂量、疗效、不良反应；有无饮食、饮水的限制等。
四、常用护理诊断
1.体液过多 水肿与右心衰竭有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关。
2.营养失调 低于机体需要量与营养不良性水肿有关。
3.有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织、细胞营养不良有关。
4.潜在并发症 急性肺水肿。
小 结
水肿是组织间隙有过多的液体积聚时出现的一种体征。分全身性水肿和局部性水肿、隐性水肿和显性水肿。毛细血管静水压、血浆胶体渗透压、组织压和组织液的胶体渗透压是维持血管内外液体交换平衡的因素，任何原因导致这种平衡紊乱时，即可引起水肿。心源性水肿首先发生在身体下垂部位，严重时可致胸、腹水；肾源性水肿为早期于晨起时眼睑与颜面水肿；肝源性水肿以腹水为主要表现；营养不良性水肿多从组织疏松处开始，然后扩展至全身，以低垂部位显著。水肿常有体重增加及尿量减少。严重水肿有大量胸、腹水时可引起呼吸困难；持续水肿可导致皮肤溃破和继发感染。水肿的主要护理评估要点是查询健康史中有无相关疾病的病史及用药史；注意评估水肿的特点、程度及饮食、水钠摄入情况、体重、尿量的变化；水肿对人体功能性健康型态的影响。主要的护理诊断有：体液过多、有皮肤完整性受损的危险及活动无耐力等。
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