高血压病人的评估

对高血压病人的评估应该包括以下6个方面。

1．给出高血压的准确诊断。

2．定义TOD和TOD缺乏相关的高血压。

3．评估发生心血管事件的风险，这将决定治疗的强度。

4．寻找通常伴随高血压的其他心血管危险因素。

5．评估是否是继发性高血压并进一步检查确定或排除诊断。

6．获取有助于初始和随后治疗选择的资料。

许多疾病可以引起单纯性的血压升高，血压升高不一定就是高血压病（表12－2）。与那些吃不同类型升压药之一来升高血压的病人不同的是，许多患者仅测量一次发现血压升高的病人随着时间的推移，血压将降至正常，这就是为什么在诊断高血压之前必须进行2～3次的血压测量。

（一）危险性评估的步骤与方法

1．排除继发性高血压（7项内容）

（1）发病年龄＜30岁。

（2）高血压程度严重（如3级以上）。

（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作。

（4）夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史。

（5）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。

（6）下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及。

（7）降压效果差，血压不易控制。

2．高血压分级（表12－3）。

表12－2高血压的原因

（续　表）

材料来源：摘自Kaplan NM．Systemic．hypertention

表12－3　高血压病分级表

3．确定有无其他心血管疾病危险因素（6项内容）

（1）年龄：男性＞55岁，女性＞65岁。

（2）男性。

（3）吸烟。

（4）总胆固醇≥5．72mmol/L。

（5）超重BMI≥24kg/m2或肥胖BMI≥28kg/m2。

（6）早发心血管疾病家族史一级亲属发病。

4．明确是否存在靶器官损害（3项内容）

（1）左心室肥厚。

（2）蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高（＞106～177μmol/L）。

（3）视网膜动脉普遍或灶性动脉狭窄。

5．明确是否有并存的相关疾病（5项内容）

（1）脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）。

（2）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭）。

（3）糖尿病。

（4）肾脏疾病如糖尿病肾病、肾衰竭（血肌酐浓度＞177μmol/L）。

（5）重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视盘水肿）。

6．危险分层

（1）低危：高血压1级，非药物量化管理，完成巩固期后再决定是否进行药物治疗。

（2）中危：高血压2级，非药物量化管理，同时进行药物治疗。

（3）高危：高血压3级，非药物量化管理，同时进行药物治疗。

（4）很高危：高血压3级，危险因素Ⅱ级；高血压1、2、3级，危险因素Ⅲ级，高血压3级，危险因素Ⅳ级非药物一般管理，同时进行药物治疗，必要时转诊（表12－4）。

（二）诊断性评估

1．评估包括三方面

（1）确定血压水平及其他心血管病危险因素。

（2）判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）。

表12－4　高血压病危险级别分级表

Ⅰ：无其他心血管疾病危险因素；Ⅱ：1～2个心血管疾病危险因素；Ⅲ：≥3个心血管疾病危险因素或靶器官损害；Ⅳ：并存相关疾病（包括糖尿病）

（3）寻找靶器官损害以及相关临床的情况。目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。所需信息来自患者的家族史、病史、体格检查及实验室检查。

2．家族史及临床病史采集

（1）既往血压水平及高血压病程。

（2）继发性高血压的指征：肾脏疾病家族史（多囊肾）；肾脏疾病、尿路感染、血尿、滥用止痛药（肾实质性疾病）；口服避孕药、甘草、甘珀酸、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢素；阵发性出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）；阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）。

（3）危险因素：高血压和心血管疾病的个人史或家族史；血脂异常的个人史或家族史；糖尿病的个人史或家族史；吸烟习惯；饮食习惯；肥胖；活动量；性格。

（4）器官损害症状。脑和眼：头痛、眩晕、视力下降、短暂性脑缺血发作、感觉及运动缺失。心脏：心悸、胸痛、气短、踝部水肿。肾：口渴、多尿、夜尿、血尿。外周血管：肢端发冷、间歇性跛行。

（5）既往降压治疗：所用药物及其疗效和不良反应。

（6）个人、家庭和环境因素。

3．全面的病史采集极为重要

（1）病程：患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和不良反应。

（2）症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、性功能异常和肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况。

（3）有无提示继发性高血压的症状。

（4）生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况。

（5）药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物，如口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草等。

（6）心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人心理、社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。

（7）家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史。

4．体格检查　仔细的体格检查有助于发现继发性高血压的线索及靶器官损害的情况。包括正确测量四肢血压，测量体重指数（BMI），测量腰围及臀围，检查眼底，观察有无Cushing面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿，听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音，甲状腺触诊，全面的心肺检查，检查腹部有无肾脏扩大、肿块，四肢动脉搏动，神经系统检查。

5．实验室检查

（1）常规检查：血糖（空腹为宜）；血清总胆固醇；血清高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）；空腹血清三酰甘油；血清尿酸；血清肌酐；血清钾；血红蛋白及血细胞比容；尿液分析。

（2）心电图检查。

6．推荐检查项目　超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6．1mmol/L）、C反应蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）、眼底检查和X线胸片、睡眠呼吸监测（睡眠呼吸暂停综合征）。对疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI检查。

7．寻找靶器官损害及某些临床情况靶器官损害对高血压病人总心血管病危险的判断是十分重要的，故应仔细寻找靶器官损害的证据。

（1）心脏：心电图检查旨在发现心肌缺血、心脏传导阻滞和心律失常及左心室肥厚。超声心动图诊断左心室肥厚和预测心血管危险无疑优于心电图。磁共振成像、心脏核素显像、运动试验和冠状动脉造影在有特殊适应证时（如诊断冠心病）可应用。胸部X线检查也是一种有用的诊断方法（了解心脏轮廓、大动脉或肺循环情况）。

（2）血管：超声探测颈动脉内膜中层厚度（IMT）和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值。收缩压和脉压作为老年人心血管事件的预测指标也越来越受到重视。脉搏波速率测量和增强指数测量仪有望发展成为大动脉顺应性的诊断工具。内皮细胞功能失调作为心血管损害的早期标志也受到广泛关注，内皮细胞活性标志物（一氧化氮及其代谢产物，内皮素等）研究有可能在将来提供一种检测内皮功能的简单方法。

（3）肾脏：高血压肾损害的诊断主要依据血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血症［血清尿酸水平＞416mmol/L］常见于未治疗的高血压病人。高尿酸血症与肾硬化症相关。血清肌酐浓度升高提示肾小球滤过率减少，而排出白蛋白增加提示肾小球过滤屏障功能紊乱。微量白蛋白尿强烈提示1型和2型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病，而蛋白尿常提示肾实质损害。非糖尿病的高血压病人伴有微白蛋白尿，对心血管事件有预测价值。因此，建议所有高血压病人均测定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纤维素试纸检查）。

（4）眼底镜检查：按Wagener和Backer高血压眼底改变分为四级。其中1级和2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78%，故其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问。而3级和4级视网膜病变则肯定是严重高血压并发症，故眼底发现出血，渗出和视盘水肿列为临床并存情况。

（5）脑：头颅CT、MRI检查是诊断脑卒中的标准方法。MRI检查对有神经系统异常的高血压病人是可行的。老年认知功能障碍至少部分与高血压有关，故对老年高血压可作认知评估。

8．继发性高血压的筛查　成人高血压中有5%～10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：严重或顽固性高血压；年轻时发病；原来控制良好的高血压突然恶化；突然发病；合并周围血管病的高血压，对这种病人须进行以下特异性诊断程序。

（1）肾实质性高血压：是最常见的继发性高血压。（以慢性肾小球肾炎最为常见，其他包括结构性肾病和梗阻性肾病等。）应对所有高血压病人初诊时进行尿常规检查以筛查除外肾实质性高血压。体检时双侧上腹部如触及块状物，应疑为多囊肾，并做腹部超声检查，有助于明确诊断。测尿蛋白、红细胞和白细胞及血肌酐浓度等，有助于了解肾小球及肾小管功能。

（2）肾血管性高血压：是继发性高血压的第二位原因。国外肾动脉狭窄病人中75%是由动脉粥样硬化所致（尤其在老年人）。在我国，大动脉炎是年轻人肾动脉狭窄的重要原因之一。纤维肌性发育不良在我国较少见。肾动脉狭窄体征是脐上闻及向单侧传导的血管杂音，但不常见。实验室检查有可能发现高肾素，低血钾。肾功能进行性减退和肾脏体积缩小是晚期病人的主要表现。肾动脉超声检查，增强螺旋CT，磁共振血管造影，数字减影，有助于诊断。肾动脉彩色多普勒超声检查是敏感和特异性很高的无创筛查手段。肾动脉造影可确诊。

（3）嗜铬细胞瘤：是一种少见的继发性高血压，尿与血儿茶酚胺检测可明确是否存在儿茶酚胺分泌亢进。超声或CT检查可做出定位诊断。

（4）原发性醛固酮增多症：检测血钾水平作为筛查方法。停用影响肾素的药物（如β受体阻滞药、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下〔＜1ng/（ml·h）〕，且血浆醛固酮水平明显增高提示该病。血浆醛固酮（ng/dl）与血浆肾素活性〔ng/（ml·h）〕比值＞50，高度提示原发性醛固酮增多症。CT/MRI检查有助于确定是腺瘤或增生。

（5）库欣综合征（Cushing＇s syndrome）：库欣综合征中的80%伴高血压。病人典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定24h尿氢化可的松水平，＞110nmol/L（40ng）高度提示本病。

（6）药物诱发的高血压：升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢素等。

9．遗传学分析　遗传学分析在高血压病人的常规评价中所起作用尚不明确。高血压病人常有家族史，提示遗传因素对高血压的发病机制有一定作用。高血压是一种多病因的多基因疾病。基因分析对确认或排除罕见的单基因遗传性高血压有一定价值（如Liddle综合征等）。