（一）人群的分类标准
将人群按健康风险度分层（表3－2）。
表3－2 人群健康风险度分层
（二）老年人健康需求
1．医疗卫生服务需求 我国老年人对医疗卫生服务的现实需求是巨大的、呈现多样化，且随着社会经济发展、人民生活水平提高、医疗卫生条件改善、人口老龄化进程的不断加剧，这种需求更是呈现出几何倍数的增长。老年人患病率高，且常同时患有多种疾病，病程较长甚至是终身疾病，并发症也多，导致医疗费的负担较重。近年来，老年人就诊率、住院率较一般人高出许多，同时老年人住院费也较一般人高出许多，老年人对医疗方面的需求是多方面的，如预防性体检、身心疾病的诊治、慢性病和伤残的疗养康复医疗、慢性病医疗保健护理等。
2．护理康复保健的需求 在未来人口老龄化迅速发展的过程中，老年人口高龄化的速度将更快，生活不能自理的老人的人数的增长速度将快于老年人数的增长；在“421”的家庭模式下，家庭养老、护理、康复功能被弱化，未来子女照料老人的困难将越来越大，“空巢家庭”中的独居老人家庭比重逐渐上升；在现代化和市中心城区人口向外扩散过程中，未来老年人的子女工作节奏将加快、与其分居的距离将拉大；越来越多的高龄老人、卧床老人的日常生活（衣、食、住、行）无法自理，需要照顾。对社会化的服务需求程度不断提高，对医疗保健和康复的需求也变得更为迫切。由于生理功能的下降，各种慢性病不约而同地向老年人袭来，导致他们伴有不同程度的功能障碍，给他们带来极大的痛苦和不便，甚至影响他们的正常生活。为了提高老年人的生活质量，减轻衰老和疾病给他们带来的痛苦，必须对这些老年人进行长期的、系统的、全方位的护理。
3．健康教育的需求 随着经济、文化、教育水平的提高，老年人群对健康的追求有了更高的标准，在向往“延年益寿”的同时，越来越多的老年人渴望掌握疾病防治知识和健康促进技能，提高自身的生存和生活质量。因此，开展和做好老年健康教育工作，既是适应时代发展的要求，也是现代医学发展和医学模式转变的客观需要。老年人因为活动的减少、交际圈子的缩小，信息的闭塞，健康保健知识比较缺乏。据有关专家对多种老年病发病原因的分析，有60%是由不科学的生活习惯和生活方式形成的，有70%与老人自身心理不健康有关。据此，老年人急需社会提供科学的健康教育。老年健康教育作为连接卫生知识和健康行为的桥梁，有效地提高了老年人的保健知识水平，使他们建立起健康的生活方式，积极防治疾病，促进健康，提高健康预期寿命，实现健康老龄化。
4．心理卫生服务的需求 进入老年以后，不但生理发生了很大的变化，心理活动也有相应的变化，容易焦虑抑郁，有的老年人性格及行为也有改变。由于离退休，社会角色发生了变化，生活方式也发生了变化，或是“空巢期”的出现，感到孤独无助甚至很伤感，容易引起心理上的丧失感、孤独感、寂寞感和空虚感，甚至有些老年人因此绝望自杀。老年人常见的心理需求有：健康需求、工作需求、依存需求、和睦需求、安静需求、支配需求、尊敬需求、求偶需求。重视和理解老年人的心理特点，满足老年人的正常心理需求，对稳定老年人的情绪变化、健康长寿、安度晚年有很重要的意义。
5．预防保健需求 随着经济的发展、生活水平的提高，老年人的健康观念也发生了转变，老年人的预防保健需求也相应发生层次和数量的改变。心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等成为影响人民健康，导致残障、威胁生命的主要疾病，而且患病率有逐年增长的趋势。这些疾病对老年人的健康和生命的威胁尤其显著，是导致老年人口高患病率、高伤残率和高医疗费的重要因素。以预防为主，采取有效措施，尽量减少疾病，营造人类优良生存环境，重视和提高生存质量（QOL），从而达到生理、心理、社会全方位的协调状态。适应新时期老年人群医疗保健的新要求，转换医疗服务模式，制定新卫生形势下的预防保健战略是当务之急。
（三）健康需求的评价与监测
1．评价的指标体系 评估的核心是建立指标体系。所谓的指标体系，是将一定的目标分解，形成不同层次的目标系统。将这些经过分解、转化而构成的，具有行为化、操作化的特点的指标群体称为指标体系。
（1）评估指标体系的设计原则：不同的评估对象，会有不同的指标体系。其设计原则是一致的。①导向性原则；②整体性原则；③客观性原则；④可操作性原则；⑤简易性原则。
（2）评估指标的制定：①分解总目标，转化设计成若干条目。这些不同的层次指标，能够全面而准确的反映出总目标。条目具有可量化的特点。②指标权集的确定，是制定指标体系的重要内容。为确保指标权集制定的准确，一般多采用“专家评定法”和“迪尔菲（Delphi）咨询法”来完成。
2．评估的信息获取与分析
（1）信息的采集方法：采用随机抽样的方法获取的信息；利用现有的网络信息；整合监测点的信息。
（2）分析方法：常需采用一定的统计分析方法，进行资料的数理统计。评估分为几种类型。①按评估内容分类。目标评估、过程评估，风险评估、状态评估、条件评估等。②按评估职能分类。诊断性评估，形成性（中期）评估，总结性（终期或末期）评估等。③按评估方法分类。相对评估，绝对评估，个体内差异评估等。④按评估方式分类。自我评估，同行评估，群众评估，领导评估，社会评估等。
（3）评估工作的开展：建立健康评估组织机构及运行机制、培训评估人员、制定工作流程、收集资料、整理分析资料、得出结论、制定干预计划。
（4）效果评价：通过定期的效果评价，可以了解服务对象健康危险因素的控制情况，健康生活状态的维持情况和健康需求的满足程度，并为未来的保健计划提供参考。
3．健康管理的基本策略 一般从以下几方面进行管理。生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性病伤管理、残疾管理、综合人群健康管理。
（1）生活方式管理主要关注健康个体的生活方式及行为，以及它们可能给人体带来的危害。这些危害将影响个体对医疗保健的需求。具体而言，也就是指在科学方法的指导下建立健康的生活方式和习惯，减少健康风险因素、减低生活方式疾病的发病率、致残率、病死率。
（2）需求管理则是正确引导个体就医，引导就医方式，就医途径，合理有效的利用医疗资源，最终以经济、快捷，方便的方式解决日常生活中的健康问题。
（3）疾病管理是指为患有特定疾病（如慢性病）的人提供所需要的医疗保健服务，提高个体健康知识水平，增强自我管理的意识和自我预防疾病的能力，实现自我管理与社区管理的互动模式。以改善患者健康为基本准则，来评价所采取行动的临床效果、社会效果和经济效果。
（4）灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，它关注的是罹患癌症等灾难性疾病或伤害的患者和家庭，为其提供高度专业化的疾病管理。
（5）残疾管理的目的是试图降低疾病致残率，提供生活质量、降低医疗费用等。
对于特殊人群，如空巢老人、寡居、高龄老人、新出院的患者、慢性病患者及高风险人群，给予建立家庭病床，由社区医师分片负责，签订合约制服务。通过短信、电话、互联网、邮件、定期主动上门来跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进行重复评估，给个人提供最新的改善结果。对于没有执行的个人，将与个人、家属长期联系，进行直接沟通与指导。
广义说来，管理的连续性不仅包括社区健康管理组织对辖区居民的健康状况的普查、执行情况的监督等方面的跟踪管理，还包括居民自己对健康的重视，定期体检、有病及时就医、健康知识水平的不断提高等，只有这样才能更好地维护好个人持久的健康。通过以上全面的健康管理计划，帮助个人改善其不健康的生活方式，降低其危险因素，从而有效地控制疾病并促进健康。
4．个体管理与群体管理
（1）个人健康管理：利用健康档案的形式收集和管理。对个体进行健康及疾病危险性评价、跟踪、健康行为指导。为每一位居民建立自己的健康档案。有条件的应该建立统一的、规范的，永久的个人电子病历及家庭档案。
（2）个人健康与慢性病危险性评价：当完成个人健康信息收集后，根据既往病史，现病史，客观检查，通过疾病危险性评价模型分析计算，得出按病种分类的疾病危险性评价报告。健康管理者及个人能够清楚地了解个人患慢性病的危险性。
（3）个人健康计划及改善的指导：一旦明确了个人患慢性病的危险性及疾病危险因素分布，社区医师应该为个人制定个性化的健康指导计划，争取家属的配合，采取有效的、针对性的措施，改善个体的健康行为。随着社区医师工作的深入开展，个性化的健康指导计划的实施变得相对简便。
（4）群体管理模式：健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合人群健康管理模式，综合人群健康管理模式则是通过协调以上5种健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康管理。适合我国国情的群体健康管理模式有待于进一步探讨。
5．健康管理在社区卫生服务中的应用
（1）帮助识别、控制健康危险因素，定期健康评估，实施个性化健康教育；
（2）定期进行社区诊断，掌握社区的医疗需求，指导医疗服务、辅助临床决策，使社区卫生服务更贴切、更实用；
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