【学习目标】
1.熟悉呼吸困难的病因及临床表现，知道呼吸困难的发生机制、伴随症状。
2.能根据呼吸困难的评估要点对患者进行评估，并判断病情。
3.认真细致为病人测生命体征，在评估中密切观察病人的病情变化。
【预习案例】
案例3-4：王先生，男，69岁，退休工人。以“渐进性呼吸困难，痰中带血1个月”入院。患者1个月前无明显诱因出现胸闷、气短，活动时加重，伴有刺激性咳嗽、咳少量黏痰，时常痰中带血。发病以来，食欲差，体重减少约6kg，患者有30年吸烟史。入院经检查后诊断为支气管肺癌。
试分析：
1.该患者的突出症状是什么？主要原因是什么？
2.患者的护理评估要点有哪些？
3.该患者的主要护理诊断有哪些？
呼吸困难既是症状，又是体征。呼吸困难是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、节律、深度的改变，严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，甚至辅助呼吸肌也参与呼吸运动。
一、病 因
1.呼吸系统疾病 ①气道阻塞：见于喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤、异物引起的狭窄或阻塞，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。②肺部疾病：见于肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿等。③胸廓疾病：见于严重胸廓畸形、大量胸腔积液、自发性气胸等。④神经肌肉疾病：见于脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎、重症肌无力累及呼吸肌、药物所致呼吸肌麻痹等。⑤膈运动障碍：见于膈麻痹、大量腹腔积液、胃扩张、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期等。
2.循环系统疾病 见于各种原因所致的心力衰竭、心包压塞、肺栓塞等。
3.中毒 见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡或巴比妥类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒、一氧化碳中毒等。
4.神经精神疾病 神经因素所致呼吸困难见于脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、脑及脑膜炎症等；精神因素所致呼吸困难见于癔症。
5.血液系统疾病 见于重度贫血、高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等。
二、发生机制及临床表现
（一）肺源性呼吸困难
肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留所引起的。常见有三种类型。
1.吸气性呼吸困难 主要特点：吸气过程显著困难，严重时出现“三凹征”，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于各种原因所致的喉部、气管及大支气管的狭窄与阻塞。
2.呼气性呼吸困难 主要特点：呼气费力、缓慢、呼气时间明显延长，可伴有哮鸣音。见于支气管哮喘、慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿等。
3.混合性呼吸困难 主要特点：吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失及病理性呼吸音。见于重症肺炎、肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大面积肺不张、大面积肺梗死、大量胸腔积液等。
（二）心源性呼吸困难
主要由于左心、右心衰竭所引起，两者发生机制不同，尤其以左心衰竭所致呼吸困难更为严重。
1.左心衰竭 左心衰竭引起呼吸困难的主要原因是肺淤血、肺泡弹性降低。其呼吸困难的特点是：呈混合性呼吸困难，活动时出现或加重，休息后减轻或消失；平卧位明显，坐位时减轻，病情较重时往往被迫采取半坐位或端坐位呼吸。
急性左心衰竭时，常于夜间睡眠中出现呼吸困难，称为夜间阵发性呼吸困难。发作较轻时，数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；发作较重时，出现气喘、大汗、端坐呼吸、面色发绀、有哮鸣音，咯粉红色泡沫样痰，两肺底可闻及湿性啰音，心率加快，可有奔马律，称为心源性哮喘。
2.右心衰竭 右心衰竭引起呼吸困难的主要原因是体循环淤血。由于右心房和上腔静脉压升高、酸性代谢产物增多，兴奋呼吸中枢；或肝淤血肿大、腹腔积液、胸腔积液等，使呼吸运动受限，引起呼吸困难。主要见于慢性肺源性心脏病。
（三）中毒性呼吸困难
1.代谢性酸中毒 见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于血中酸性代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接刺激呼吸中枢，引起呼吸困难。表现为深长而规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。
2.急性感染 由于体温升高、毒性代谢产物刺激呼吸中枢，使呼吸频率增快。
3.某些药物中毒 如吗啡、巴比妥类药物、有机磷杀虫药中毒时，由于呼吸中枢受抑制引起呼吸困难，呼吸浅慢，并伴有节律异常。
（四）神经精神性呼吸困难
1.神经性呼吸困难 主要是由于呼吸中枢供血减少或受颅内高压的刺激，使呼吸变为慢而深，常伴有呼吸节律的改变。见于重症颅脑疾病，如脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎等。
2.精神性呼吸困难 主要是由于受精神、心理因素的影响，呼吸频率快而表浅，因过度通气而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木或手足搐搦，严重时可出现意识障碍。见于癔症，病人可突然出现呼吸困难。
（五）血源性呼吸困难
血源性呼吸困难主要是由于红细胞携氧量减少，血氧含量下降所致。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等，表现为呼吸急促、心率增加。此外，急性大出血或休克时，因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢可致呼吸加快。
三、护理评估要点
1.呼吸困难发生的时间、发作的急缓、与活动及体位的关系。
2.呼吸困难发作时的症状表现。
3.伴随的症状 有无发热、胸痛、哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍等。
4.身体反应 有无对日常生活自理能力的影响及程度。呼吸困难时因能量消耗增加及缺氧，病人活动耐力下降，可不同程度地影响日常生活活动（表3-4-1）。
表3-4-1 呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系
5.心理反应 呼吸困难与心理反应可相互作用、相互影响。呼吸困难严重时不仅影响病人的正常生活，甚至使其感受到死亡的威胁，产生紧张、恐惧、激怒、悲观等情绪反应；这些不良的情绪反应又可引起呼吸中枢兴奋，加重呼吸困难。
6.诊断、治疗及护理经过 是否使用氧疗及方法、浓度、流量、疗效等。
7.诱因 有无呼吸困难发生的基础病因或直接诱因。如各种原发病，接触过敏物质，精神心理因素等。
四、常用护理诊断
1.气体交换受损 与心肺疾患所致肺呼吸面积减少、肺泡弹性降低有关。
2.活动无耐力 与呼吸困难导致能量消耗增加及缺氧有关。
3.语言沟通障碍 与严重喘息有关；与辅助呼吸有关。
4.焦虑或恐惧 与呼吸困难所致濒死感有关。
小 结
呼吸困难是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、节律、深度的改变。引起呼吸困难的病因可分为呼吸系统、循环系统、中毒、神经精神、血液系统疾病等五类。其发生机制主要是呼吸阻力增加、气体交换障碍及呼吸中枢受刺激，临床表现可因病因不同而表现各异。评估呼吸困难时主要注意呼吸困难的严重程度及其对日常生活活动能力的影响，呼吸困难发生的速度和持续时间、对人体功能性健康型态的影响及诊治经过。相关的护理诊断主要有气体交换受损、活动无耐力等。
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