口腔疾病的诊断

有了以上收集到的病史及全面的口腔疾病信息，口腔医师应能对每一颗牙的健康及疾病状况作出较为准确的判断，并从而给各种疾病状态冠以恰当的科学名词（如牙周炎、根尖周炎等），这就是通常所说的“诊断”，所有的口腔治疗计划都应是根据诊断而制定的。口腔疾病的诊断有其特殊性，往往会涉及多个牙齿和多种组织如牙齿硬组织、牙髓、根尖、牙周、牙槽骨及口腔软组织等。最常见的口腔疾病可大致分为牙齿硬组织疾病、牙髓及根尖周疾病和牙周组织疾病等。

（一）牙齿硬组织疾病的诊断

1. 龋病　龋坏无疑是最常见的口腔疾病，不同时期的龋病往往有较典型的临床和X线特征，故其诊断难度并不大。由于活动期龋病（active caries）和非活动期龋病（inactive caries）的治疗方法有较大区别，故应根据病变的颜色和硬度对龋病的活动程度加以鉴别。经验不足的口腔医师中最常犯的错误是对龋病的漏诊，尤其是舌侧牙颈部及邻面龋，故对牙齿各面的探诊和充分的X线检查是十分必要的。由于修复体的边缘是龋病的易发部位，充填物及全冠修复失败的主要原因就是继发龋。故对口腔内每个充填物及全冠的边缘均应进行仔细探查，必要时做X线摄片检查，以除外继发龋。

2. 非细菌性的牙齿硬组织疾病　包括因长期饮用酸性饮料或食用酸性食品或因胃酸反流症而引起的酸蚀症（erosion），由磨牙症引起的牙齿过度磨耗（attrition）及因过度的用力刷牙造成的磨损（abrasion）。虽然这些病变的临床识别并不困难，但其病因较为复杂，往往同时涉及化学、物理、机械及咀嚼生理和病理等多个方面因素。这类疾病中最常见的为非龋病性牙颈部病损（no carious cervicat lesion），临床表现为表面光滑的楔状缺损。这类疾病的治疗除去充修复外，还应采取针对病因的预防措施。

（二）牙髓及根尖周疾病的诊断

病史、症状、临床表现及X线检查是牙髓及根尖周病鉴别诊断的基础。牙齿疼痛的特征常可用于区分牙髓与根尖周疾病。如一过性冷热刺激痛和自发性、放射痛分别是可逆性和不可逆性牙髓炎的典型症状，咬合痛可提示根尖周炎，而咬合痛伴有肿胀则可说明已形成急性根尖脓肿。表3-1所列的是常见牙髓及根尖周疾病的典型临床症状、体征和X线表现。这四种诊断占了以“牙痛”为主诉的口腔急症的90%以上。这些疾病的治疗不仅由疾病本身的诊断所决定，还受患者的年龄、全身健康状况、教育背景、职业、经济能力及口腔健康价值观等多种因素的影响。由于这些疾病的治疗方法（如拔牙或根管治疗）都有“不可逆性”且牵涉到花费较高的后续修复治疗（如种植义齿或冠桥修复），故在决定治疗计划时应向患者说明每一种方法利弊和远期效果，充分做到患者对既定治疗方法的“知情同意”。

表3-1　常见牙髓及根尖周疾病

（三）牙周组织疾病的诊断

由牙菌细菌感染引起的牙龈炎是最常见的牙周组织疾病。牙龈炎的进一步发展可造成牙周附着的丧失而成为牙周炎。

牙周组织疾病分类对于治疗方法的选择有重要临床意义。牙周疾病的诊断目前多参考美国牙周病学会的牙周病分类系统：

1. 牙龈疾病

（1）牙菌斑引起的牙龈疾病：①单纯由牙菌斑引起的牙龈炎；②受全身因素影响的牙龈疾病；③受药物影响的牙龈疾病；④受营养不良影响的牙龈疾病。

（2）非牙菌斑因素引起的牙龈疾病：①特殊细菌引起的牙龈疾病；②病毒性牙龈疾病；③真菌性牙龈疾病；④遗传性牙龈疾病；⑤全身疾病的牙龈表现；⑥创伤性病变；⑦异物反应；⑧原因不明的牙龈疾病。

2. 慢性牙周炎

（1）局部性慢性牙周炎。

（2）广泛性慢性牙周炎。

3. 急进型（aggressive）牙周炎

（1）局部性急进型牙周炎。

（2）广泛性急进型牙周炎。

4. 坏死性牙周病

（1）坏死溃疡性牙龈炎。

（2）坏死溃疡性牙周炎。

5. 牙周脓肿

（1）牙龈脓肿。

（2）牙周脓肿。

（3）冠周脓肿。

6. 发育性或后天性畸形或异常

（1）影响牙龈及牙周病易感性的局部与牙齿因素。

（2）牙齿周围牙龈黏膜的畸形及异常。

（3）无牙颌牙槽嵴牙龈黏膜的畸形或异常。

（4）咬合创伤。

（四）对牙齿预后的判断标准

通过对逐个牙齿的检查：除了缺失的牙齿外，对每一个牙齿存在的问题予以记录，并对每一个牙齿的预后作出评价，分为好（good）、较好（fair）、差（poor）和无希望（hopeless）四级。具体的标准如下：

1. 预后好的牙　保留有80%～100%骨支持，没有任何牙周、牙髓或其他病变存在，其上没有修复体或是有良好的修复体。

2. 预后较好的牙　保留有50%～80%骨支持，存在一定程度的牙周、牙髓或其他病变，但可以通过常规的口腔治疗技术使之达到“好”的预后状态。

3. 预后差的牙　保留有30%～50%骨支持，存在比较严重的牙周、牙髓或其他病变，尚可能通过特定的口腔治疗技术使之达到“较好”的预后状态，但没有可能使之达到“好”的预后状态。

4. 无希望的牙　其病变无法治疗修复，只能予以拔除。

（五）问题的分类和治疗技术的归类

1. 问题的分类　罗列患者存在的牙科问题，对于每一个牙齿分别记录：①需要通过牙体充填（operative）或修复（restorative）技术解决的问题，如龋或非龋硬组织缺损等；②需要通过牙周(periodontics) 技术解决的问题，如牙石菌斑、龈炎、牙周病等；③需要通过口腔修复(prosthodontics) 技术解决的问题，如各种类型的牙列缺损或缺失；④需要通过牙髓根管(endodontic) 技术解决的问题；⑤需要通过正畸(orthodontics) 技术解决的错畸形问题；⑥需要通过口腔外科(oral surgery) 解决的问题，如拔除患牙或切除肿物，每一个牙齿上有时可能存在多个问题。此外，口腔临床检查所见的问题还可能包括：①美容问题(esthetics)，可能不属于病变范畴，但患者出于改善容貌的考虑而提出；②口腔病理 (oral pathology) 问题：各种异常表现经病理检测得到明确结果，须采取特定的治疗方法。

2. 治疗技术归类　依据口腔临床技术分科，将上面记录的各个牙齿的病变和可能需要进行的相应治疗分门别类汇总，列出：①需要牙体充填或修复的牙（如复发或新发的龋病）；②需要牙周治疗的牙（全牙列牙周整体状况用ADA分类，局部个体牙齿牙周状况用ADA分类或Miller分类）；③需要口腔修复治疗的牙（上下颌牙列缺损用Kennedy分类，上下颌牙槽嵴状况用Siebert分类，以及可能出现的牙列缺失等）；④需要牙髓根管治疗的牙；⑤需要正畸治疗的牙；⑥需要口腔外科治疗的牙；⑦通过口腔病理技术诊断的病变和相应的治疗。

在许多情况下，一个牙齿的问题可能有多种解决途径，例如在一定程度以内的牙齿排列不齐可以用正畸技术也可以用冠桥修复技术改善，对无希望的患牙拔牙可能是（虽然不一定是）最合理的。