非蛋白热量的需要量

（一）糖

糖一般指葡萄糖，也有用果糖、山梨醇、木糖醇、乙醇和丁二醇等作为葡萄糖代用品。果糖、山梨醇、木糖醇的最初代谢不需要胰岛素，但在肝内转化为葡萄糖以后的代谢过程仍需有胰岛素。这些代用品可提供中间代谢产物以供合成之用，并可减少氨基酸的分解，节省蛋白质消耗。果糖利用率较高（在血中浓度消失较快，且尿中排出也少），但果糖代谢时消耗肝内高能磷化物，对肝不利；且果糖代谢为乳酸后，不能全部进入三羧酸循环，故大量果糖滴入后，血中乳酸量增高，易引起乳酸酸中毒。山梨醇在体内代谢成果糖，以后的代谢与果糖一样。木糖醇则在肾功能下降时，易引起草酸盐结晶沉着，而造成严重合并症，目前，单独应用已被摒弃。乙醇来源方便且易保存，供热量高，每克可达约30kJ，但大剂量使用对肝、脑及肌肉均可产生有害影响。因为葡萄糖代用品价格贵，不易获得，也有一定并发症，且在无化验条件时使用困难，故其使用受到限制，目前主要还是使用葡萄糖。葡萄糖通常输注量4mg／（kg·min）。

（二）脂肪

脂肪由一分子甘油和三分子脂肪酸组成，人体脂肪酸绝大部分是14～22碳长链脂肪酸（LCFA），含有6～12个碳原子者称中链脂肪酸（MCFA），含有4个以下碳原子者称短链脂肪酸。人体的饱和（碳链中不含双键）与不饱和（碳链中含双键）脂肪酸量之比约为2∶3。不饱和脂肪酸主要有四族，即亚麻酸（ω3）、亚油酸（ω6）、软脂油酸（ω7）及油酸（ω9）。ω表示最后一个双键离甲基末端的碳原子数，ω3即此不饱和脂酸最后的双键离甲基末端3个碳原子。亚麻酸、亚油酸必须由外界供应，称必需脂肪酸，亚麻酸主要来源是鱼油，亚油酸主要由植物油提供。除少数食物如可可、乳酪含中链、短链脂酸外，大部分食物均为长链脂酸。

我国目前常用的脂肪乳剂有10%、20%、30%英脱利匹特（Intralipid）、10%和20%力保肪宁（Lipofundin MCT／LCT）及10%Intralipos等。每1　000ml　10%Intralipid含豆油100g、卵磷脂12g、甘油22．5g，pH8，渗透压350mmol／L，供应能量4．6kJ／ml（1．1kcal／ml）。每1　000ml　20%Intrali－pid含豆油200g、卵磷脂12g、甘油22．5g，pH8，渗透压350mmol／L，供应能量8．4kJ／ml（2kcal／ml）。10%Lipofundin中链／长链（MCT／LCT）脂肪乳剂每1　000ml含豆油50g、中链三酰甘油50g、卵磷脂12g、甘油25g，pH6．5～8．5，渗透压345mmol／L，供应能量4　430kJ／L（1　058kcal／L）；20%Lipofundin每1　000ml含豆油100g、中链三酰甘油100g、卵磷脂12g、甘油25g，pH6．5～8．5，渗透压380mmol／L，供应能量7　900kJ／L（1　900kcal／L）。

脂肪乳剂可提供能量及必需脂肪酸，改变了以往单纯依靠糖类提供静脉能源的情况。但有下列情况者应慎用或禁用：脂肪代谢异常、脂肪栓塞倾向、肝肾功能不全、胰腺炎伴高脂血症、肺部疾病、休克、脓毒症、酸碱失衡、凝血障碍。

脂肪乳剂的通常剂量为每天每千克体重1～2g，输注速度最初宜慢，每千克体重每小时0．5～1．0ml，滴注20～30min后，若无反应，可增至每千克体重每小时2ml。可与葡萄糖或氨基酸进入血管前通过Y形接管混合后进入外周或中心静脉；如与其他营养制剂具有相容稳定性，也可将脂肪乳剂与葡萄糖、氨基酸、电解质、维生素和微量元素配制“全合一”营养混合液，放入3L袋作静脉输注。

脂肪乳剂的副作用主要有二类。其一，输注过快者偶有过敏反应，表现为寒战、发热、胸痛、气急、发绀、心悸等，目前使用的制剂很少发生。其二，为长期应用所引起，类似脂肪过量的表现，有高血脂、肝大、肝功能异常、淤积性黄疸、脂肪浸润以及血小板、白细胞减少等。

在第二次输注脂肪乳剂前，应注意第一次输注脂肪乳剂后血中脂肪廓清情况，如血浆呈乳状，则暂缓第二次输注，并检测血清三酰甘油等，以了解病人脂肪代谢情况。

（三）非蛋白热量中糖与脂肪比例

通常非蛋白热量与氮之比为628kJ∶1g，严重烧伤者也可按418kJ∶1g。非蛋白热量中糖与脂肪比例至今尚无定论，有主张以葡萄糖为主，也有以脂肪居多，多数则以糖与脂肪混合应用。

1．非蛋白热量以糖为主　主张非蛋白热量中80%～100%为葡萄糖，通过自身分泌或给予适量胰岛素，可使蛋白合成达到最大效果。

严重应激病人，REE＞105kJ／（kg·d），尿氮＞15g／d，在19组病例中，氮丢失＞10g／d的3组非蛋白热量均为糖脂各半；氮丢失3～10g／d的12组病例中9组为糖、脂各半，3组为100%葡萄糖；氮平衡±2g／d的4组病例，所供给热量均为90%～100%葡萄糖。在中、重度应激40组病例中，使用糖脂混合能源21组，仅12组达到临床满意效果，而使用葡萄糖为主能源19组却有17组效果满意。

应激病人的氮摄入量有主张不超过0．24g氮［1．5g蛋白／（kg·d）］，也有人认为应予0．28～0．35g氮（1．75～2．19g蛋白）／（kg·d），即氮摄入应等于或大于0．24g氮／（kg·d）。主张较低氮摄入均系使用混合能源者，较高氮摄入者则系应用以葡萄糖为主的能源，可能是由于不同能源具有不同促使蛋白合成效力。

以葡萄糖为主的非蛋白热量为何有较好节氮效果，可能是由于输注葡萄糖使胰岛素反应水平提高所致。对于营养不良病例，促成较大蛋白合成率的血浆胰岛素水平为40～120mU／L，这只有应用非蛋白能源以葡萄糖为主的病例才能达到如此水平。供应热量REE×1．2，糖脂各半，0．2g氮／（kg·d），血浆胰岛素水平19mU／L，促使蛋白合成效果不佳；而增加氮以及葡萄糖为主热量供应，血浆胰岛素水平则达43mU／L，改善了蛋白合成效应。较大节氮效果的病例，其血浆胰岛素水平为43～120mU／L，为无明显节氮效果病例的血浆胰岛素水平（8～30mU／L）3倍以上。同样，对于处于分解代谢期病例，以糖为主热能供应可使血浆胰岛素水平达50～104mU／L；而用糖脂混合能源的病例，其胰岛素水平为15～35mU／L，前者获得较好正氮平衡效果。所以，由营养支持促使合成代谢的效应，似乎是受内源性胰岛素分泌水平的调节，以葡萄糖为主能源加氨基酸的营养合剂，能更有效提高胰岛素分泌水平。

除了内源性分泌胰岛素外，在营养支持同时，外源应用胰岛素20～200mU／（m2·min），可使尿素生成降低23%～50%，增加蛋白合成34%，体细胞质量增加35%。供应热量相同的两组病例，一组以100%葡萄糖并输注胰岛素30mU／（m2·min），其血浆胰岛素水平＞130mU／L，具有较好节氮效果；而另一组给予67%葡萄糖并输注胰岛素16mU／（m2·min），其血浆胰岛素水平30～70mU／L，则节氮效果较差。

综上所述，在创伤及脓毒症病人，给予糖脂混合能源，并不能防止持续的蛋白丢失。烧伤、脓毒症、术后7～30d，如伤前、术前无营养不良，非蛋白热量80%以上给予葡萄糖，并给予静息条件下丢失的氮量，使其达到最适宜血浆胰岛素水平（通过机体自身分泌或每4～7g葡萄糖给予1U胰岛素），则使创伤、应激病人的蛋白丢失降至最低水平，甚至每天丢失氮5g或更少。

2．非蛋白热量以糖脂混合

（1）“非蛋白热量以葡萄糖为主”这一主张遭到不少学者的反对。首先，过度葡萄糖负荷难以完全氧化，可能存积在肝脏而引起损害；其次，葡萄糖对通气功能影响，糖燃烧时耗氧少而CO2生成多，在通气功能不足、高碳酸血症时增加糖量则更增加肺负荷，对机体不利；再者，过多葡萄糖输注也是肝脂肪浸润的原因之一。也有相反意见，葡萄糖、胰岛素可减少游离脂肪酸释放，因此可以作为肝脂肪浸润的治疗措施；此外，胰岛素可阻抑蛋白质分解及氨基酸动员。

（2）供应非蛋白热量中，糖与脂肪的最佳比例尚难确定。如上述糖缺乏不行，过量有害。同样，脂肪缺乏也不行，脂肪过量也有害，可引起腹泻、胆汁淤积、肝大、肝损害、凝血障碍及前列腺素代谢紊乱等，进而影响机体抵抗力，减少抗体形成，阻滞白细胞趋化及吞噬作用，降低网状内皮系统功能，易致全身感染。看来，非蛋白热量中，糖脂比例应随不同伤病、病程及机体代谢状况而有所不同。对外科、创伤病人有主张糖与脂肪供应的比率为1∶1。美国Shriners（Cincinnati）烧伤研究所通过烧伤豚鼠实验，建议烧伤病人的脂肪供应量占总热量15%（5%～15%），糖供应量占总热量65%左右。从表15－4来看，如以我所测定这组烧伤病人营养物质消耗状况分析，若蛋白供应量占总热量15%，则非蛋白热量中糖与脂肪之比率大致为1∶1（0．93∶1．0，即均各占总热量40%左右），而在伤后早期（PBD1～3）糖与脂肪比率3∶5（0．63∶1，即糖约占总热量30%，脂肪约占总热量50%），在PBD4以后糖与脂肪比率5∶4（1．25∶1，即糖约占总热量50%，脂肪约占总热量35%）。烧伤面积50%以下者，总体糖、脂比为1．2∶1，其早期约为0．76∶1，PBD4以后则为1．6∶1；烧伤面积50%以上者，总体糖、脂比0．74∶1，其早期0．5∶1，以后0．96∶1。本组病例糖、脂肪消耗的比率是否完全适用于烧伤病人糖、脂肪的供应比率，尚待进一步验证。

表15－4　非蛋白热量中糖与脂肪消耗的比率

（3）在国内已推广应用的脂肪乳剂种类有长链脂肪（LCT）乳剂及中链脂肪（MCT）与LCT混合乳剂（MCT／LCT，50%重／50%重）。MCT／LCT与LCT比较，若使血浆三酰甘油浓度稳定在6mmol／L，则：①MCT／LCT输注速度应维持（0．24±0．04）g／（kg·h），而LCT速度为（0．12±0．02）g／（kg·h），这是由于MCT水解较LCT快所致；②输注MCT／LCT的游离脂肪酸浓度较高，为0．05～1．52mmol／L，输注LCT则较低0．11～0．53mmol／L；③输MCT／LCT的富含三酰甘油微粒的胆固醇酯低，由于MCT微粒表面磷脂浓度高而阻止其获得胆固醇酯；④输MCT／LCT的血浆磷脂水平低，由于其清除较输LCT快所致。此外，输MCT／LCT者其残粒积储也较少。较长时期输注脂肪乳后，MCT／LCT对肝功能变化的影响小；MCT／LCT能维持红细胞磷脂中脂肪酸类型的平衡，而LCT则使亚油酸盐积储；MCT／ LCT能维持高密度脂蛋白／低密度脂蛋白中胆固醇的正常比率，而LCT则降低。但是，输注MCT／LCT的作用究竟是减少LCT摄入，或是由于加注MCT尚难定论。再者，中链脂肪酸的代谢并不完全不依赖肉碱。

含10%鱼油的大豆脂乳（含5%亚麻酸，ω3）并不影响脂蛋白脂酶活力，正常人连续输注5h后亚麻酸的代谢产物EPA（eicosapentaenoic acid，20碳5烯酸）及DHA（docosa hexenoic acid，22碳6烯酸）分别占1．8%及1．7%，其他脂质成分变化与不含鱼油的大豆乳脂相似，所以，尚无证据说明含10%鱼油大豆脂乳可以影响大豆脂乳在血管内的代谢。以大豆脂乳或10%鱼油大豆脂乳输注狗，非蛋白热量的60%为脂肪，其结果在脂肪组织无EPA、DHA，却有大量18碳2烯酸（ω6，亚油酸）及18碳3烯酸（ω3，亚麻酸）；在肝脏三酰甘油中含大量18碳2烯酸（ω6），输含鱼油脂乳组EPA、DHA稍增加，而在肝脏磷脂中含少量EPA及大量DHA。鼠肠道补充ω3脂肪酸，数天内可进入巨噬细胞。所以，ω3长链脂酸并不在储存脂肪中积聚，而是结合入组织的磷脂，各器官量也不同。输注含鱼油脂乳于内毒素血症鼠，可改善血乳酸酸中毒，这是由于维持较好组织灌注，提高肝脏对乳酸盐清除。但是，以上输注含鱼油的大豆脂乳效应是由于增加鱼油（ω3）效应，抑或减少大豆脂乳（ω6）的结果，尚难确定。

以相同摩尔的MCT－LCT结构脂乳、MCT／LCT混合脂乳及大豆LCT脂乳作比较，三者的节氮效应无明显差别。但有作者已注意到结构脂肪中三个脂肪酸的位置不同如“长中长”、“中长中”，其作用有显著差别。