微量白蛋白尿

第三节　微量白蛋白尿

1982年Viberti在研究糖尿病性肾病时，首先提出了微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）的概念，以区别于临床蛋白尿。它不仅表明肾小球滤过功能早期损伤，而且对早期诊断某些疾病（糖尿病肾病、高血压肾病）有着更重要的意义。

一、定义及正常值

K/DOQI指南将MAU定义如下：尿的白蛋白排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平，即尿常规检查蛋白定性（—）而微量白蛋白又超出正常。通常公认的尿微量蛋白是指白蛋白排泄率（AER）20～200μg/min（30～300mg/24h）或尿白蛋白/肌酐比（ACR）比率10～25mg/mmol。由于尿白蛋白水平在同一个病人不同的标本可有很大的变化，且尿路感染、剧烈运动、发热、充血性心力衰竭等情况均可使UAE增加，因此，诊断MAU通常需在3～6月期间有3次阳性结果。ACR的样本以清晨第一次尿样比较好（随意尿样也可），Alb与Cr的比值可校正脱水所致尿液浓度的变化，其缺点是女性、老年人尿中Cr排泄相对较低，导致结果可能偏高。

二、临床意义

Mogensen将它作为糖尿病肾病（DN）分期的重要依据，MAU从而成为DN早期诊断的窗口。近年来MAU已明确作为包括糖尿病（DM）、高血压及其他CKD患者甚至普通人群心血管并发症、肾脏预后及死亡的独立预测因子，K/DOQI指南则已将尿白蛋白的检测列为CKD高危人群的筛查指标。

（一）早期糖尿病肾病的诊断和分期

DM中MAU发生率约为18%～32%。MAU的筛查在DN领域目前已作为常规，美国糖尿病学会（ADA）指南建议：对于1型DM病史＞5年、2型DM一经确诊时即应检测MAU，之后仍需每年复查，尽早发现早期DN。K/DOQI指南则建议进行白蛋白尿筛查的适应人群为CKD高危人群，包括DM、高血压、有肾脏病家族史、自身免疫病或某些药物使用史等。2003年的一项研究对386例1型DM持续MAU者随访6年，结果进展至显性蛋白尿为19%，而6年累积MAU消退发生率达58%，与MAU消退相关的因素包括MAU持续时间短，糖化血红蛋白＜8%，SBP＜115mmHg及相对低水平的TG、Tch。这些研究提示MAU的出现并非一定意味着DM进入不可逆阶段，更加强调了早期筛查和干预的重要意义。

（二）早期高血压肾病

原发性高血压中MAU发生率约为20%～30%。引起MAU的机理主要是由于高血压导致肾有效滤过压增高，肾小球血浆流量增加所致的肾小球灌注高滤过性损害，表现在肾小球滤过膜的生理完整性破坏。同时研究还发现，MAU与收缩压有着明显的关系。也有相关报道指出脉压与肾功能损害关系较收缩压、舒张压更密切，能更敏感地反映肾脏早期损害。脉压大的患者其尿MAU排泌量也高，经治疗达标后，大多MAU有所下降，反映出脉压增高更易导致肾损害。

（三）普通人群

近年来也进行了MAU在普通人群的流行病学调查，PREVEND研究入选40856例，MAU发生率为7．2%，目前报道普通人群MAU发生率约为4%～7%。PREVEND研究对由普通人群筛查出的8592例MAU患者随访3～4年，发现尿白蛋白排出率（UAE）水平与总的存活率亦呈明显相关，随着UAE水平升高，心血管相关及总死亡率的危险性均增加。微量白蛋白尿不仅是反映肾脏受血液动力学、高血压、糖代谢异常、血脂紊乱等因素影响的敏感指标，同时它也是全身血管内皮功能受损的一个重要标志。它与内皮功能异常和全身性动脉粥样硬化均密切相关。

三、临床评价

MAU是反映肾脏受血流动力学和若干代谢因素（高血压、血脂紊乱、糖代谢异常等）影响的敏感指标，同时它也是全身血管内皮细胞受损的一个重要标志。在心血管疾病高危患者、内皮功能异常、慢性炎症、胰岛素抵抗综合征和全身性动脉粥样硬化均与MAU有关，已有人提出“MAU综合征”这一概念，以全面反映MAU的危害性。

MAU的发生与多种因素相关，包括：高血糖、高血压、高BMI、吸烟、高钠饮食和激素应用、育龄期妇女应用避孕药和绝经后妇女的激素替代治疗等，其中高血糖和高血压是最为常见和重要的两个危险因素，DM和高血压的病程及血糖、血压控制程度都与MAU的发生密切相关。异常夜间血压模式的患者MAU的发生率也明显上升。