蛋白质和氨基酸需要量

烧伤病人的蛋白质补充可以总热量的15%～20%估计。如该病人每天需补充热量11　715kJ，其中蛋白质11　715×（0．15～0．20）＝1　757－2　343，应补充蛋白质（420－560）／4＝105－140g。通常对于轻中度烧伤，可以15%估计；对于重、特重烧伤，可以20%估计。这种估计方法的缺点是如果烧伤病人总热量的估算方法不一致，则必然影响蛋白质补充量的估算。

还可以烧伤面积来估计蛋白需要量。烧伤面积30%以下者，每天补充1．0～1．5g／kg体重；30%～50%者1．5～2．0g／（kg· d）；50%以上者2．0～2．5g／（kg·d）。深度烧伤多者，酌情增加蛋白补充量。

此外，在补充蛋白质时还必须考虑时相因素，在伤后延续1个月左右创面尚未完全修复的高代谢阶段，应酌情多补。

在补充蛋白质时，必须同时给予适量的非蛋白热量（糖、脂肪），以避免蛋白质作为热量被消耗。通常非蛋白热量与氮之比为628kJ（150kcal）∶1g，严重烧伤者也可按418kJ（100kcal）∶1g。

由于蛋白质分解代谢加剧，负氮平衡，一般均主张给烧伤病人以高蛋白营养。但是，对高蛋白供应量的主张尚不一致。正常成人每天蛋白需要量可按0．6～0．8g／kg计算，对于严重烧伤病人可酌情多补充蛋白质，根据我所一组19例烧伤面积平均56%治愈病人统计，在伤后2周高代谢期的蛋白供应量为2．49（2．35～2．64）g／（kg·d）。过多的蛋白摄入不但是一种浪费，而且加重肝、肾及肠道的负担，在肝、肾功能受损情况下，有人主张蛋白摄入不应超过1．4g／（kg·d）。此外，高蛋白摄入到一定程度后即或能改善负氮平衡，其蛋白质代谢的总流量增加，合成及分解代谢率均增加，但却不能改善净蛋白合成率。所以，就净蛋白合成率而言，在高蛋白摄入对机体是否有益，尚无肯定结论。多数临床实验均认为在应激状态下高蛋白营养不能增加净蛋白合成率，但可以加速总体蛋白质流量，促进机体蛋白质的更新，为内脏、创面提供更多的氨基酸，这对烧伤是有利的。

氨基酸注射液多由结晶氨基酸按鸡蛋白、人乳各种氨基酸比例配成，一般认为必需氨基酸与非必需氨基酸比例为1∶1～1∶3，必需氨基酸／总氮以3．0为佳。支链氨基酸用量尚无定论，认为一般无必要在通常模式氨基酸基础上，加用支链氨基酸。精氨酸用量以总热量2%为宜，成人较长时间应用不宜超过20g／d为好。谷氨酰胺用量有人提出0．6g／（kg·d），也有建议0．3～1．0g／（kg·d）者。

已如第13章“烧伤代谢紊乱”所述，烧伤后血浆游离氨基酸浓度变化的报道不尽一致，这可能与烧伤病人的伤情、时相、伤前营养状况以及技术误差有关。

分解代谢时肌肉蛋白质大量分解，分析骨骼肌蛋白质、氨基酸变化，可了解细胞内氨基酸变化的轮廓。有资料表明，摄食、生理及病理状况变化均可使肌肉的游离氨基酸浓度发生变化。每一分解代谢状况，均有其独特的细胞内氨基酸模式，如缬氨酸在创伤、饥饿时增加，尿毒症时降低，糖尿病时无变化；谷氨酰胺则在创伤、饥饿时降低，而在尿毒症、糖尿病时无变化；苏氨酸在慢性尿毒症时降低。肌肉与血浆氨基酸模式可能相似，但质与量常不相同。因此，必须针对烧伤不同时相的肌肉、血浆氨基酸模式特点，有针对性地使用氨基酸。在目前使用氨基酸中至少存在如下问题。

1．不同伤病不同时相的氨基酸配方尚不齐全　虽目前有专用于肾病、肝病等氨基酸液，但通常均将一般氨基酸配方用于烧伤或其他伤病以致氨基酸浓度异常，常常引起谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸的缺乏，甘氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸等过多。此外，尚有氨基酸拮抗作用，如摄入亮氨酸太多而使异亮氨酸、缬氨酸在血浆、肌肉的浓度受抑制。

2．条件必需氨基酸　习惯上将氨基酸分为“必需”及“非必需”两类，必需氨基酸是指人体不能自行合成，必须由外界供给的氨基酸，即色、赖、蛋、苏、缬、亮、异亮及苯丙氨酸。而在危重及一些特殊伤病中，对一些“非必需”氨基酸却有独特的需要，这些氨基酸一般称为“条件性必需氨基酸”。目前，这类氨基酸有组氨酸、丝氨酸、精氨酸、牛磺酸、半胱氨酸、酪氨酸、谷氨酰胺。精氨酸、谷氨酰胺已在“烧伤后代谢紊乱”章中叙述，现将其他氨基酸分述如下：

（1）组氨酸：正常人给予缺乏组氨酸膳食1～8周，血浆组氨酸水平显著下降。在尿毒症时，组氨酸是必需氨基酸，尿毒症病人给予组氨酸可使氮平衡改善。

（2）丝氨酸：肾功能受损时内源性合成丝氨酸减少，以致细胞内外丝氨酸浓度降低，尿毒症病人血透时丝氨酸是“必需”的。

（3）牛磺酸：慢性肾衰时肌肉内牛磺酸浓度降低，易致肌肉疲乏。牛磺酸可稳定膜电位，促使钙的转运，对抗心律失常。创伤、化疗、放疗病人血浆、血小板的牛磺酸浓度降低，牛磺酸缺乏也使小儿视网膜电流图异常。供给10～30mg／（kg·d）可使血浆、血细胞浓度及小儿视网膜电流图恢复正常。

（4）半胱氨酸：可由蛋氨酸经肝脏特殊转硫化途径合成，肝疾患时由于转硫化能力降低，可发生半胱氨酸缺乏。静注蛋氨酸而无半胱氨酸，可使血浆三种形式半胱氨酸（游离半胱氨酸、游离胱氨酸、蛋白结合胱氨酸）均降低。静脉营养液不仅要含足量蛋氨酸，还需含半胱氨酸，应用半胱氨酸对长期静脉营养所致牛磺酸缺乏也有利。全胃肠道外营养液中添加半胱氨酸尚成问题，因为在中性及微碱液中，半胱氨酸在热力消毒及贮存时易氧化生成胱氨酸二聚体，很难溶解而易致沉淀；酸性则可致SH－基还原，形成H2S。

（5）酪氨酸：在肝、肾疾患，苯酮尿症及早熟婴儿，酪氨酸是条件必需氨基酸。在苯丙氨酸羟化酶缺乏或活性不足，由苯丙氨酸转化成酪氨酸减少时，必须补充酪氨酸。肝硬化用通常全胃肠道外营养者可发生低酪氨酸血症、低胱氨酸血症、低牛磺酸血症，这是由于肝受损时无合成这些氨基酸能力。

3．关于双肽氨基酸及N－乙酰化氨基酸

（1）曾认为N－乙酰化氨基酸的稳定性及溶解度均好，乙酰半胱氨酸、乙酰酪氨酸、乙酰谷氨酰胺输注吸收后在体内可被酰基酶水解。但人体经静脉输注乙酰谷氨酰胺、乙酰酪氨酸、乙酰半胱氨酸后在血浆中积储，而对血浆谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸浓度增加的影响极小，在尿中排出乙酰氨基酸可达输入浓度的40%～50%。这是由于乙酰基酶的活力低，限制了乙酰化氨基酸在人体应用。

（2）双肽氨基酸：谷氨酰胺溶解度稳定度均差，这可以在氨基酸中加短链肽来克服，双肽氨基酸丙氨酰谷氨酰胺（Ala－Gln）、甘氨酰谷氨酰胺（Gly－Gln）的溶解度及稳定度均佳，在血浆中清除快，尿中丢失少。在细胞内外组织间隙，具有一定水解酶活力，保证了一定量肽水解，释放氨基酸用以合成蛋白质及生成能量。Ala－Gln应用于手术、创伤病人，可维护细胞内谷氨酰胺水平，减少肌肉核糖体变化，减轻肠道黏膜萎缩，通过13　C亮氨酸掺入证实Ala－Gln可促使肌蛋白合成，静注应用以来尚未发现副作用。