葡萄膜炎玻璃体混浊多久失明

中间葡萄膜炎是累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的一种炎症性增殖性疾病。

【流行病学】　中间葡萄膜炎可发生于任何年龄，绝大多数在40岁以下，男女比例基本相同，无种族差异，多双眼发病，寒冷季节多发，11～2月最高，有关中间葡萄膜炎的患病率调查并不多见，意大利东北部地区的调查显示从1986年10月到1993年12月间对10万居民进行普查，发现葡萄膜炎655例，其中中间葡萄膜炎占2．9%。虽然一般认为，中间葡萄膜炎的发生中环境因素和遗传因素不起重要作用，但华盛顿大学的Oruc对28例睫状体平坦部炎的研究表明，18例HLA－DR15阳性，16例HLA－DR51阳性，8例HLA－DR17阳性，从而得出结论：睫状体平部炎存在免疫原性易感性，显示遗传因素和（或）环境因素在其发生中可能起着一定作用。

【病因】　总的说来，中间葡萄膜炎是一种病因尚不清楚的疾病，与其有关的因素有：细菌感染、原虫感染、病毒感染、梅毒、立克次体感染、类肉瘤病、多发性硬化、视网膜色素变性、风湿性关节炎、眼球穿通伤、交感性眼炎、晶状体过敏症和炎症性肠病等。其中对感染性因素的调查，Mikkila报告：在160例中间葡萄膜炎病例中，23例为感染因素引起（14．4%），而其中又以lyme包囊螺旋体、弓形体，疱疹病毒感染最为常见。

【发病机制】　中间葡萄膜炎的发生机制尚未完全阐明，根据现有的资料可概括为以下几种学说：①感染学说；②自身免疫学说；③过敏学说；④血管学说。

【分类】　Tessler认为根据临床特点可分为三个亚类：①睫状体平坦部炎：其特征为下方睫状体平坦部常出现雪堤样改变；②慢性睫状体炎：与前一亚类的区别是没有雪堤样改变；③老年玻璃体炎。

【临床表现】

1．症状　中间葡萄膜炎患者多发病隐匿，甚至可无任何症状，多数患者诉有视朦感，眼前黑影、暂时性近视，视力一般轻度下降，但黄斑水肿及出现雪堤样改变者视力则明显下降。英国Deane对48例（86眼）中间葡萄膜炎患者进行研究，平均随访48个月，发现大多数患者不需治疗。总的来说，85%患者视力较好，但合并黄斑水肿及发现雪堤样改变者则视力明显下降，视野一般不受影响。

2．体征　玻璃体及睫状体平坦部的改变：多数患者出现下方睫状体平坦部典型的雪堤样改变，黄白色，有“后房积脓”之称，可从两侧向上方延伸，雪堤样改变发生率为40%～100%，一般认为与无雪堤样改变者相比，有雪堤样改变者更易发生囊样黄斑水肿、视网膜静脉周围炎且预后较差。部分患者有时可见玻璃体浓缩覆盖于周边视网膜，并出现玻璃体混浊，呈弥散分布，但以晶状体后间隙及下方玻璃体基底部最为明显，并出现玻璃体后脱离，条索及机化膜。

3．眼前段改变　可出现少量的白色羊脂状KP，轻微的前房闪辉，少数病人可出现明显虹膜周边前粘连，较小显白色，多位于周边部视网膜血管附近。

【并发症】

1．黄斑囊样水肿　黄斑囊样水肿在中间葡萄膜炎的发生率较高，以至有人认为对中间葡萄膜炎的诊断有重要价值。Deane对86眼中间葡萄膜炎患者随访48个月中，发现31%出现黄斑囊样水肿，雅典大学Palimeris统计28例（52眼）中间葡萄膜炎中有6例（12．5%）出现慢性黄斑水肿。黄斑囊样水肿发生机制尚不明确，目前有如下几种观点：与玻璃体严重炎症反应有关；与视网膜血管病变有关；与炎症细胞的产物有关；与毒性产物或免疫反应或外伤有关；与视网膜前膜有关；与玻璃体牵引有关。

2．并发性白内障　为常见并发症，与炎症本身、激素应用等因素有关，白内障的发生与病理有明显的关系，与炎症的严重程度无明显关联，雅典大学统计28例（52眼）中有21眼白内障（40．5%）。

3．视网膜新生血管　以周边部最为常见。

4．视网膜脱离　其原因有渗出、玻璃体牵引和视网膜裂孔。

5．其他　玻璃体出血，视乳头水肿，继发性青光眼、视网膜前膜，虹膜红变，视网膜色素变性样改变，眼球萎缩等。Deane对86眼（48例）随诊中发现，8%出现玻璃体出血，5%视盘水肿，21%出现静脉周围炎。

【诊断】　该病多发生于轻壮年，起病隐袭，主要表现为眼前黑影，视力模糊，轻微的前房反应，玻璃体混浊，典型的睫状体平坦部雪堤状改变，常伴有黄斑囊样水肿等，根据这些特点，一般不难做出诊断，但在诊断时应注意出现以下几点要考虑本病的可能：①出现不明原因的飞蚊症；②不明原因的晶体后囊下混浊；③出现雪堤状改变可确诊本病，但双侧玻璃体炎症而无雪堤样改变也不能排除本病的可能；④出现黄斑囊样水肿应高度怀疑本病；⑤青少年不明原因的视力下降及斜视。

此外，本文着重讨论近年来发现的关于中间葡萄膜炎的一些实验室指标：①荷兰眼科研究所Klok对61例中间葡萄膜炎及对照组143例其他葡萄膜炎及29例正常人的血清IL－8及C反应蛋白水平进行研究，发现61例中间葡萄膜炎中有27例血清IL－8水平增高，并发现IL－8增高与活动性病变（P＜0．001）、玻璃体渗出（P＜0．001）、视乳头炎、静脉周围炎（P＜0．01）相关，而CRP水平在对照组中均没有明显升高，得出结论：活动性中间葡萄膜炎可随着血清IL－8水平升高。②Klok对中间葡萄膜炎患者血清细胞间黏附分子－1水平进行多中心研究，其中实验组61例中间葡萄膜炎患者有34例血清SICAM－1水平异常，与健康人对照组（21例）、弓形体性葡萄膜炎及Fuch综合征对照组（58例）及其他类型葡萄膜炎对照组（56例）比较，有显著性差异性，并发现SICAM－1增高的中间葡萄膜炎病例与活动性病变、玻璃体渗出有关，并与IL－8相关，因此得出结论：血清SICAM－1及IL－8水平可作为一个中间葡萄膜炎的活动性指标，与其他类型的葡萄膜炎相比较，中间葡萄膜炎患者SICAM－1及IL－8常增高。③Biziorek对72例（90眼）葡萄膜炎用激光闪辉检测仪行前房闪辉的客观定量评价，其中包括中间葡萄膜炎28例，前葡萄膜炎28眼，后葡萄膜炎26眼，全葡萄膜炎8眼，中、前、后、全葡萄膜炎组的平均结果分别为：15．7ph／ms，145．4ph／ms，6．8ph／ms，196ph／ms。由此得出结论：激光闪辉检测仪可以有效地、客观定量地评价葡萄膜炎的前房闪辉，并能检测治疗效果。④Mastropasqua对30例Fuchs中间葡萄膜炎患者进行schirmers－1实验，结果发现：15例患眼泪液不足，泪膜破裂时间异常，在患眼与健眼之间有显著差异，并发现与泪液缺乏无关，表明Fuchs中间葡萄膜炎与泪液缺乏相关。

以上各项研究表明：①血清IL－8及SICAM－1水平可能支持中间葡萄膜炎的诊断，并可作为其活动性病变的标志；②中间葡萄膜炎往往仅有轻度的前房闪辉，用激光检测仪对前房闪辉进行定量检测，可以帮助中间葡萄膜炎的诊断，并可以检测治疗效果；③临床上怀疑为Fuchs中间葡萄膜炎的患者，行schirmers－1实验及泪膜破裂时间测定有利于诊断。

【治疗】　该病的治疗仍是一个棘手的问题，除少数病因比较明确的患者可结合病因进行治疗外，大多数患者的治疗方法均根据具体情况而定，病情较轻，视力无明显下降者不予治疗。

1．药物治疗

（1）糖皮质激素：是常用的药物，对黄斑水肿尤为合适，应尽量局部用以减少副作用，可以局部滴眼，结膜下注射，球旁注射等，对于不能耐受注射治疗的患者，则应口服强的松，60mg／每天，持续2周后每周减量10mg，直到使用能控制炎症的最小剂量。

（2）非甾体消炎药：适用于轻中度的患者。

（3）其他免疫抑制剂：对糖皮质激素治疗无效者，可考虑给予如环磷酰胺、苯丁酸氮芥等，应注意避免其严重的副作用。苏格兰Grampian大学对18例中间及后葡萄膜炎用MMF治疗，2g／d，结果4例可停用激素，14例可减量使用激素，13例炎症明显控制。结论：MMF被证明是有效的二线药物。

2．手术治疗

（1）冷凝与光凝：对糖皮质激素治疗无效时可应用冷凝，特别是周边视网膜出现新生血管患者，合并视盘新生血管者可采用光凝。明尼苏达州立大学眼科系对116例睫状体平坦部炎患者随访中发现9例出现视盘新生血管，均为单眼，出现在炎症的恶化阶段，对这9例患者使用激素治疗＋氩激光光凝＋视网膜周边冷凝治疗，所有病例治愈，随访6～189个月（平均81个月），无复发病例，得出结论：眼内炎症的控制是治疗视盘新生血管的关键因素，视盘新生血管没有减退或发生玻璃体出血，光凝和周边部冷凝是有用的。威斯康星州医学院眼科学系对17例22眼睫状体平坦部炎进行周边激光光凝治疗，平均随访16．3个月，术前、术后平均视力无统计学意义，但有统计学意义上的激素用量减少，也有统计学意义上的玻璃体炎症减轻，并有玻璃体基底部新生血管形成减少及黄斑水肿减轻，得出结论：PLP并发症少，应该在激素无效时运用于睫状体平坦部炎症的治疗。

（2）玻璃体切除：是治疗伴有某些并发症患者的重要手段。Wiechens报告32例42眼中间葡萄膜炎合并黄斑囊样水肿行眼前段玻璃体切割术，平均随访20．2个月，术前视力0．1～0．5，其中18眼黄斑水肿消退，13眼不变，21只眼术后视力提高2行以上，大部分患者全身药物治疗可以减轻或中止，他们认为：中间葡萄膜炎合并黄斑水肿患者若药物治疗无效，应考虑使用前段玻璃体切割术。Potter报告6例6只眼睫状体平坦部炎症合并玻璃体出血，进行玻璃体切割术，术前视力0．1，术后5只眼视力明显提高，1只眼视力稍提高，与黄斑水肿有关，术后随访平均4．2年，由此得出结论：中间葡萄膜炎合并玻璃体出血用玻璃体切割术治疗从长远看是有利的。威斯康星州医学院从1988～1997年间发现5例7只眼睫状体平坦部炎症出现视网膜前膜均行玻璃体切割术，术前合并药物治疗，平均随诊23个月，5只眼视力提高3行，所有病人玻璃体炎症改善，没有并发症发生，结论：中间葡萄膜炎合并视网膜前膜做玻璃体切割＋剥膜术是安全有效的。

（3）白内障摘除及人工晶体植入：并发性白内障患者可以选择手术，但术前及术后均要很好控制炎症反应。印度Chennai医学院视觉研究部Fogla报告：对1990～1997年44例（52眼）中间葡萄膜炎合并白内障患者行白内障手术，24眼完成人工晶体植入术。结果94．2%患者视力提高，71．2%获得较好的最终视力。结论：炎症控制，术后随访有利于白内障摘除的预后。