工伤保险待遇支付的政策规定

(一)国家相关政策法规

(1)《中华人民共和国社会保险法》(主席令第35号),2011年7月1日起施行.

(2)《工伤保险条例》(国务院令第375号),2004年1月1日起施行;《国务院关于修改‹工伤保险条例›的决定》(国务院令第586号),2011年1月1日起施行.

(3)《工伤认定办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号).

(4)《人力资源社会保障部关于执行‹工伤保险条例›若干问题的意见》 (人社部发〔2013〕34号).

(5)《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》(法释〔2014〕9号),2014年4月21日最高人民法院审判委员会第1613次会议通过.

(6)《非法用工单位伤亡人员一次性赔偿办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第9号).

(7)《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012〕11号).

(二)工伤认定

根据《工伤保险条例》和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》等文件的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

(1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的.以下几种情况都可以认定工伤:职工在工作时间和工作场所内受到伤害,用人单位或者社会保险行政部门没有证据证明是非工作原因导致的可以认定为工伤;职工参加用人单位组织或者受用人单位指派参加其他单位组织的活动受到伤害的;在工作时间内,职工来往于多个与其工作职责相关的工作场所之间的合理区域因工受到伤害的;其他与履行工作职责相关,在工作时间及合理区域内受到伤害的.

(2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的.

(3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的.

(4)患职业病的.

(5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的.“因工外出期间”是指:职工受用人单位指派或者因工作需要在工作场所以外从事与工作职责有关的活动期间;职工受用人单位指派外出学习或者开会期间;职工因工作需要的其他外出活动期间.职工因工外出期间从事与工作或者受用人单位指派外出学习、开会无关的个人活动受到伤害,社会保险行政部门不认定工伤的,人民法院应予支持.

(6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的.“本人主要责任”应当以有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见和人民法院生效裁判等法律文书为依据,但有相反证据足以推翻事故责任认定书和结论性意见的除外.前述法律文书不存在或者内容不明确,社会保险行政部门就前款事实做出认定的,人民法院应当结合提供的相关证据依法进行审查.

“上下班途中”是指:在合理时间内往返于工作地与住所地、经常居住地、单位宿舍的合理路线的上下班途中;在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中;从事属于日常工作生活所需的活动,且在合理时间和合理路线的上下班途中;在合理时间内其他合理路线的上下班途中.

(7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形.

职工有下列情形之一的,视同工伤:①在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;②在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;③职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的.

职工有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:①故意犯罪的,“故意犯罪”的认定,应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者结论性意见为依据;②醉酒或者吸毒的;③自残或者自杀的.

“醉酒或者吸毒的”、“自残或者自杀”这两种情况应当以有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见和人民法院生效裁判等法律文书为依据,但有相反证据足以推翻事故责任认定书和结论性意见的除外.前述法律文书不存在或者内容不明确,社会保险行政部门就前款事实做出认定的,人民法院应当结合提供的相关证据依法进行审查.

《工伤保险条例》第17条规定的申请工伤认定的时效,在实际经办中是非常严格的.职工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请.如超出规定时限,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担.

(三)工伤保险待遇

1．工伤医疗待遇

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇.

职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救.

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付.工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定.

职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定.

工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理.

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付.

工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,可以享受工伤医疗待遇.

工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付.《工伤保险辅助器具配置目录》由人力资源和社会保障部统一制定,各地可根据本地区工伤保险辅助器具配置工作开展情况、工伤保险基金支付能力等实际情况适当增加目录的品种,调整最高支付限额.

2．工伤津贴

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付.

停工留薪期一般不超过12个月;伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长时间不得超过12个月;工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇;工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇.

3．生活护理费

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责.

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,从工伤保险基金中按月支付生活护理费.

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%.

4．伤残待遇

(1)职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:

①从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资.

②从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%.伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额.

③工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,按照国家有关规定享受基本养老保险待遇.基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额.

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数,缴纳基本医疗保险费.部分统筹地区规定一级至四级伤残职工,还需参加养老保险,由用人单位和职工个人以伤残津贴为缴费基数继续缴纳养老保险费,具体见《浙江省劳动和社会保障厅关于一级至四级工伤职工参加养老保险和工伤退休人员待遇调整问题的通知》(浙劳社工伤〔2008〕71号)有关规定.

(2)职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:

①从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:五级伤残为18个月的本人工资,六级伤残为16个月的本人工资.

②保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作.难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为:五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%,并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费.伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由用人单位补足差额.

经工伤职工本人提出,该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定.

(3)职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:

①从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为13个月的本人工资,八级伤残为11个月的本人工资,九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为7个月的本人工资;

②劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定.

5．丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金

职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:

①丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资.

②供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属.标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%.核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资.供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定.

③一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍.

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属可以享受①项规定的待遇.

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受①、②项规定的待遇.

职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的,从事故发生当月起3个月内照发工资,从第4个月起停发工资,由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金.生活有困难的,可以预支一次性工亡补助金的50%.职工被人民法院宣告死亡的,按照①、②、③项职工因工死亡的规定处理.

以上相关待遇中的本人工资,是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资.本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算.(此概念非常重要,在实际经办中常有因缴费工资与实际工资不符影响伤残待遇而提起司法诉讼的案例.)

伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区社会保险行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整.调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定.

(四)工伤保险待遇停止

工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:

(1)丧失享受待遇条件的;

(2)拒不接受劳动能力鉴定的;

(3)拒绝治疗的.

(五)地方政府规定

为贯彻国务院、人力资源和社会保障部在工伤保险方面的法规、政策和精神,各省、自治区、直辖市人民政府结合本地的实际情况颁布了具体的工伤保险相关规定.各地的工伤保险制度可能有所不同,但基本精神是一致的.下面以浙江省宁波市的工伤保险政策为例来进行介绍:

续 表

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注:①2014年度宁波市企业月缴纳的社会保险缴费基数为2447~12231元.