工伤保险待遇申请

本项业务是指在本统筹区内,各种类型用人单位的已参保工伤保险的职工,因工作原因受到事故伤害或患职业病,且经工伤认定的,享受工伤保险待遇.其中,经劳动能力鉴定丧失劳动能力的,可享受伤残待遇.

(一)受理条件

在本统筹区内参加工伤保险后,因工作原因受到事故伤害或患职业病,且经工伤认定的职工.

(二)材料明细

审核其是否符合申领条件,办理时应核验以下基本资料:

(1)身份证原件及复印件一份.

(3)有相关医疗费用发生的,需提供医疗费用正式发票原件(除相关部门必须用发票原件报销的,凭该部门出具证明可以用发票复印件外)、住院费用明细汇总清单(需盖章)、出院小结(需盖章)、门诊费用需提供门诊病历原件及复印件一份(再次手术的,还需提供医学诊断证明书).

(4)有劳动功能障碍或生活自理障碍的,需提供劳动能力鉴定书;一级至四级工伤职工如有定期待遇的,还需提供工伤职工本人的银行账号原件及复印件一份.

(5)如为工亡人员,需提供以下资料:①工亡职工的劳动合同原件及复印件一份;②死亡医学证明书和火化证明书原件及复印件一份;③工亡职工其家庭成员符合领取供养亲属抚恤金条件的,填写工伤保险供养亲属抚恤金申请表并提供以下相应材料:身份证原件及复印件一份、户口本原件及复印件一份、户籍证明(公安机关出具的家庭成员证明,加盖公章)、街道或乡镇出具的收入来源证明、依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源的证明材料、供养亲属银行账号原件及复印件.

(6)职工要求解除或终止劳务关系的,需提供劳动合同,终止或解除劳动合同相关原始资料及复印件一份,同时需要职工本人在一次性工伤医疗补助金申请表上签字.

(7)遭遇交通事故或其他事故伤害的情形,除提供双方赔偿明细有效资料之外,按不同的处理途径,还需提供以下材料:①通过公安部门处理的,需提供事故责任认定书;②通过法院处理的,需提供法院调解书或判决书.

(8)如工伤职工为建设工程项目农民工的,需提供建筑工程施工合同及工伤保险缴费税票的原件与复印件.

(9)工伤职工需要配置辅助器具的,要求参保单位或工伤职工填写工伤职工辅助器具配置申请表,并依据其劳动能力鉴定书予以审核.

(10)工伤职工因伤情需要到本市范围外就医的,参保单位或工伤职工填写参加工伤保险人员转外就医审批表,并提供参保地就诊医疗机构转院证明或转院建议等相关材料.

(三)业务流程

参保人员或受委托人按规定正确填写相关表格,并提供相应的材料到社保局办事大厅申报窗口办理待遇申请手续:

1．由申报窗口受理,并对申报材料进行现场初审

(1)审核参保情况有无异常,是否符合“自参保单位申报参保人员名单次日起,所申报的参保职员发生工伤的”;参保单位缴费情况是否正常.

(2)核对工伤认定书、劳动能力鉴定书的真实性.

(3)是否符合“自参保单位申报参保人员名单次日起,所申报的参保职工发生工伤的”.

(4)该职工在发生工伤时,参保单位的缴费情况.

(5)该职工在治疗工伤时,是否刷过医保IC卡.

(6)参保单位是否在工伤事故发生或职业病诊断(鉴定)后的规定时间(30日)内申请了工伤认定.

(7)审核申报材料是否齐全完整,如果缺材料,则对申请人说明并要求其补齐材料;材料齐全完整的转待遇核发处审核.

2．由待遇核发处审核

(1)按规定审核以下相关内容:①各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合,是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准等规定;②审核其他情况是否符合支付条件.

审核无误的,在系统中“工伤认定登记”模块输入相关信息,并由复核人进行“工伤认定登记审核”.(为保证工伤认定书的准确性与真实性,建议该模块由工伤认定部门登记.)

(2)有相关医疗费用发生的,按规定审核计算出医疗费用的自费金额.

(3)经办人员依次按“工伤医疗费报销”、“工伤待遇核定”、“工伤医疗补助”顺序,按实际情况准确、完整录入相关信息.

(4)复核人员按“工伤医疗费报销审核”、“工伤审核”、“工伤医疗补助审核”的顺序,按规定进行系统复核.

(5)由经办人员打印工伤一次性待遇支出核定表,按审批权限规定,报审批人员审批,并签字确认.

(6)在业务月的最后一个工作日,由经办人员通过“工伤支付待遇结算”模块进行工伤定期待遇(含工伤供养待遇)支付结算.

(7)通过“业务统计报表”模块中的“工伤报表”选择“工伤定期发放查询”、“工伤供养发放查询”,手工输入“业务年月”及“支付年月”(支付年月为业务年月的次月)后,可查询并打印业务报表.

(8)将相关材料(包括参加工伤保险人员一次性待遇支出核定表、工伤保险人员医疗费报销核定表、参加工伤保险定期待遇结算表、工伤保险供养亲属抚恤金核定表)移交财务部门.其中,参加工伤保险定期待遇结算表、工伤保险供养亲属抚恤金核定表为每月结算后将核定表(汇总数据)送财务部门.

3．操作步骤

经办人员打开社会保险信息管理系统的工伤保险待遇管理模块界面进行网上操作.

(四)注意事项

(1)一份工伤认定书的相关信息,只需在“工伤认定登记”模块录入一次即可.若工伤人员从无等级经劳动能力鉴定变更为有等级,可通过“工伤认定登记”模块进行系统操作;若工伤人员等级发生变更的,需通过“工伤等级变更”模块进行系统操作.

(2)工伤待遇支付方式非“单位代发”的,如“委托银行发放”、“经办机构领取”等方式,需在“工伤一次性待遇支出核定表”模块中打印出正确的银行账号等支付方式信息,还需在待遇项目对应的模块(如工伤医疗费报销、工伤待遇核定、工伤医疗补助)的操作日志中分别打印核定表.系统“工伤一次性待遇支出核定表”模块中的银行账号信息默认为参保单位的账号信息.

(3)工伤获得侵权赔偿,其享受待遇的相对应项目中应当扣除第三人支付的四项费用:医疗费、残疾辅助器具费、交通食宿费、住院伙食补助费.

(4)如果工伤职工发生工伤死亡的,在工伤认定登记时,在“伤残等级”里要选择“死亡”.工伤待遇核定时,“工伤待遇类别”无须手工选择,系统会按照工伤认定登记时的伤残等级情况自动确定.

(5)根据浙人社发〔2011〕253号文件规定,符合领取一次性工伤医疗补助金条件的具体政策为:五级、六级工伤职工,经本人书面要求,可以与用人单位接触或终止劳动关系,由工伤保险基金支付一次性医疗补助金(含辅助器具费);七级至十级工伤职工,劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人书面要求解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性医疗补助金(含辅助器具费).

(6)待遇享受开始时间:①伤残津贴、生活护理费:从劳动能力鉴定日期的次月起;②供养亲属抚恤金:工伤人员工亡日期的次月起.

(7)几个重要指标的注意事项:

①本人工资:是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资.本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的,按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的,按照统筹地区职工平均工资的60%计算.

②伤残津贴:低于参保地最低工资标准的补足差额.

③供养亲属抚恤金:在第一次计算待遇金额时,其所有供养亲属抚恤金总额不得超过死亡职工生前的本人工资.从领取的第二年开始,每年进行待遇调整,调整后所有供养亲属抚恤金总额不得超过上年度全省社会平均工资.

(8)参保人员当月参保当月发生工伤的,符合工伤享受条件的,本人工资是指工伤发生当月的缴费工资.

(9)查询工伤人员的相关待遇信息可在待遇项目类别相应模块里的操作日志中查询,也可以在“工伤人员信息综合查询”模块里查询.