刘某诉公司人身保险合同纠纷案

一、刘某诉A公司人身保险合同纠纷案

案情介绍

2003年12月27日，原告及其妻黄某与被告A公司订立康宁终身保险和附加住院医疗津贴保险保险合同一份，保险金分别为10000元和5000元，原告之妻黄某为投保人，原告为被保险人。该合同系格式合同，合同第四条保险责任规定：在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：

第一，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。

第二，若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效……

在合同第二十三条释义后又注释为：

1.心脏病（心肌梗塞）指困冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：

（1）新近显示心肌梗塞变异的心电图。

（2）血液内心肌酶素含量异常增加。

（3）典型的胸痛病状。

但心绞痛不在本合同的保障范围之内。

2.冠状动脉旁路手术指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。

但订立合同时，被告未就合同中免除或限制自己责任的条款提请原告及投保人注意并予说明。合同订立后，投保人按合同约定履行了自己的交费义务。2006年10月16日，原告因心绞痛到县医院急救中心检查，门诊医生诊断为冠心病、心肌梗塞，建议到上级医院确诊治疗。次日，原告到西安交大第一附属医院检查后，诊断为冠状动脉阻塞，需手术治疗。做了介入支架手术，经住院10天，于10月27日出院，手术费及住院等费用支出62478元。同年11月17日，原告之妻持原告住院的有关医疗凭证要求被告按合同给付保险金。12月5日，被告通知原告只赔给附加住院医疗生活津贴保险费500元，康宁终身保险金不予赔偿。

原告刘某认为：2003年12月28日，原告和原告之妻黄某与被告订立保险合同一份，险种为康宁终身保险和附加住院医疗津贴保险，保险金分别为10000元和5000元，原告之妻是投保人，原告是被保险人。合同订立后，投保人按合同约定履行了交费义务。2006年10月16日，原告因心绞痛到县医院急救中心检查，门诊医生诊断为冠心病、心肌梗塞，建议到上级医院确诊治疗。次日，原告到西安交大第一附属医院检查后，诊断为冠状动脉阻塞，需手术治疗。经医生建议，选择了较为安全，手术痛苦小，费用较低的介入支架手术，经住院10天，于10月27日出院，手术费及住院等费用支出62478元。之后，原告按保险合同规定要求被告按合同给付保险金时，被告以原告的疾病不是心肌梗塞，冠状动脉所作手术是介入支架手术不是旁路手术为由不予赔付。原告认为，被告不予赔偿的理由不能成立。首先，保险合同对重大疾病的约定中第一项是心脏病。被告在保险合同中单方面将心脏病范围界定为心肌梗塞的做法违反保险法第十八条的规定，是无效约定。更何况原告住院后的诊断也证实原告患心肌梗塞。其次，被告以保险合同对重大疾病的约定中第二项是冠状动脉旁路手术为由拒赔的观点也不能成立。被告无权限制医生决定和原告接受何种手术方案，被告限制疾病手术方案的做法是显失公平的霸王条款，被告以此为由主张免责的观点不能成立。现要求被告按合同约定给付保险金20000元，该合同继续有效并免交以后各期保险费。

被告A公司认为：原告对保险条款的理解不清楚。2006年10月16日原告因心绞痛到县医院急救中心检查，门诊医生只按临床经验诊断为冠心病、心肌梗塞，没有任何检查报告确认为心肌梗塞。2006年10月17日，原告到西安交大第一附属医院进行常规检查，诊断为冠心病，异常脂蛋白血症，不稳定心绞痛，原告所治疗的疾病与被告公司应当理赔的疾病条件相矛盾。根据原告只符合给付附加住院生活津贴保险金条件，因此，只能根据附加住院生活津贴保险条款规定，每天补助50元×10天，合计给付生活津贴500元。根据康宁终身条款第二十三条中的有关名词释义如下：重大疾病，是指下列疾病或手术之一：心脏病（心肌梗塞）。心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：

（1）新近显示和心肌梗塞变异的心电图。

（2）血液内心脏酶素含量异常增加。

（3）典型的胸痛病状。

根据保险条款所约定，原告没有提供第（1）（2）两项符合资质的检查报告单，因此原告的要求不能成立，因不符合合同约定的重大疾病，被告公司拒绝理赔。

法院认为并判决：原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，该合同为有效合同。现原、被告之间对该合同第二十三条约定的重大疾病条款理解发生争议，该合同系被告提供的格式合同，按照法律的规定，应当作出有利于被保险人的解释；且被告提供的格式合同第二十三条又以释义、注释的形式将心脏病单方面界定，逐步使心脏病范围不明，使人产生歧义，意欲缩小心脏病范围，减轻被告方责任，却未就该条款提请原告及投保人注意并予明确说明。根据《中华人民共和国保险法》及《中华人民共和国合同法》的规定，被告作为提供格式条款的一方未向作为被保险人的原告尽到明确说明义务，现双方就条款发生争议，依法应作出不利于被告的解释。因此，原告所患冠心病属于原、被告之间的保险合同约定的重大疾病，被告应当履行理赔义务。现被告拒绝履行理赔义务，显属违约，应当承担相应的违约责任。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条和《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条、第十七条、第十八条、第三十一条之规定，判决如下：

第一，由A公司在判决生效之日起15日内给付刘某重大疾病保险金20000元；

第二，刘某与A公司在2003年12月27日签订的保险合同继续有效，刘某在A公司给付重大疾病保险金之日起免交以后各期保险费。

法律评析

（一）格式合同的定义

格式合同，又称标准合同、定型化合同、制式合同，是指当事人一方预先拟定合同条款，对方只能表示全部同意或者不同意的合同。《合同法》将其定义为“当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款”。目前，格式合同大量存在于银行、保险、通信、邮局、房地产、电话、因特网、电力等行业的交易过程中，与人们的生活息息相关。

（二）格式合同产生的原因

格式合同是交易活动便捷化的要求，是经济市场化的产物，其产生是经济发展的必然结果。

一方面，社会生产力的发展，交易活动的大量增加，需要更快捷的交易方式、更低的交易成本。格式合同避免了交易双方重复的协商缔约过程，简化了交易程序，能够快速完成交易。另一方面，行业垄断的出现使格式合同的存在成为可能。格合同多由合同当事人中的强势一方制定，制定者自然可以利用其优越的经济地位，制定有利于自己而不利于对方的格式条款。

（三）格式合同的弊端

格式合同犹如一把“双刃剑”，在给人们带来便利的同时，也不可避免地存在着某些与生俱来的局限性。第一，违背了合同自由的原则。合同的自由原则要求，任何人都有权和任何人缔结他们所想要缔结的契约，也有权选择订立合乎他们利益的任何条款。然而，格式合同不需要经过当事人的合意，仅由合同制定方预先拟定，因此，当事人缔约自由的权利明显受到限制。第二，格式合同中的“霸王条款”损害了当事人的利益。格式合同有可能强化合同制定方的优势地位，有可能危及合同相对方的利益。格式合同排除了相对人选择与协商的可能性，在事实上形成了对相对人的强制，这就使缔约地位的平等掩盖了事实的不平等，使合同适用方处于不利的地位，也动摇了民法中合同的平等公平原则。

（四）格式合同的规制

1.格式条款的订立规则。《合同法》第三十九条第一款规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合同的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款订立合同的程序实际上就是《合同法》第三十九条第一款所规定的提供条款的一方应当采取合理的方法提请对方注意，即有义务以明示或者其他合理、适当的方式提醒相对人注意其欲以格式条款订立合同的事实。

2.格式条款的无效。《合同法》第四十条规定：格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

3.格式条款的解释。《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

从本案看，当事人双方订立的人身保险合同显然是格式合同，可以适用《合同法》关于格式合同的规定。首先，合同中对心脏病的限制条件，意欲缩小心脏病的范围。其次，被告对合同中关于心脏病范围的规定不明。根据《合同法》第四十条、四十一条的规定，提供格式条款一方（原告方）免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效；对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方（原告方）的解释。

根据上述分析，本案的责任承担已经很明确，之所以再次重申格式条款的规定，主要由于2009年10月1日新《保险法》中关于格式条款的限制性规定是此次法律修订中新增加的内容。在保险实践中大量存在的上述格式条款，曾经一度引起投保人、被保险人、受益人和消费者组织的不满，将此类免除保险人责任、加重投保人和被保险人责任的格式条款称为“霸王条款”。而此次《保险法》修订增加的条款，是在适用旧《保险法》的经验上进行总结，立意在于与《合同法》关于格式条款的相关规定接轨，进一步保护投保人、被保险人、受益人的合法权益。