赵某诉保险公司保险合同纠纷案

五、赵某诉A保险公司保险合同纠纷案

案情介绍

2007年10月赵某、A保险公司签订保险合同，赵某投保A保险公司重大疾病险，其中包括心肌梗。在该疾病项下约定，必须同时具备3项医学指标。合同签订后，原告依约缴纳了保险费。2008年3月，赵某患病，经朝阳医院、阜外医院诊断为心肌梗塞。赵某在阜外医院住院治疗，同年7月出院。在庭审中，A保险公司提出赵某所患疾病不符合合同约定的指标。因该指标为医学指标，故法院委托高院法医鉴定中心对赵某所患疾病是否符合3项指标作出法医鉴定。鉴定结论为赵某所患疾病为心肌梗塞，但不同时具备3项指标。结论作出后，赵某对鉴定结论不持异议，但提出合同中所列指标，为常人所不能知道的指标，应理解为被告的免责条款。该条款在签订时，A保险公司未对赵某作出解释和说明，以法律规定，该条款无效。A保险公司不能以此为由进行抗辩。就该条款A保险公司在签订合同时是否作出说明，A保险公司不能举证。合同形式上，没有对该条款作出特别提示或说明。法院就3项指标与通常意义上心肌梗塞的区别询问有关专家，同时具备3项指标，高于通常对心肌梗塞的诊断标准。

原告赵某认为：2007年10月，赵某与A保险公司签订保险合同，投保重大疾病险。保险费5000元，并依约按时交纳，约定保险金额20万元，保险期限1年。重大疾病险包括脑血栓、心肌梗塞等重大疾病。2008年3月赵某患病，经朝阳医院、阜外医院诊断为心肌梗塞，并在阜外医院住院治疗，2008年7月出院。根据双方合法有效的保险合同，2008年7月赵某向A保险公司索赔，要求支付20万元保险金，被拒绝赔付。故提起诉讼，要求A保险公司支付保险金20万元。

被告A保险公司认为：双方的保险关系虽然属实，但赵某所患疾病不符合合同中规定的条件，即不是保险合同所约定的心肌梗塞，不在保险人所承保的范围之内，故不同意赔偿，请求驳回起诉。

法院认为并判决：双方所签保险合同为有效合同。在赵某依约交付保险费后，保险人按照约定的时间开始承担保险责任，双方应认真履行合同义务。保险合同中关于心肌梗塞必须同时满足3项指标，形式上为保险人所承保的范围，但该指标专业性很强，非投保人所能知晓和了解。同时该指标超出通常的医学意义上的心肌梗塞。为了保护投保人的利益，根据公平、诚实信用原则，可以认定该指标为保险人的免责条款。保险合同属于格式合同，保险人作为合同的制定者，对免除其责任、加重对方责任的条款负有法定的说明义务，未履行该义务，免责条款无效，保险人不能以此为由进行抗辩。保险人是否履行其说明义务，应由其作为义务履行人负举证责任，现保险人对说明义务的履行不能举证，应承担举证不能的法律后果。据此法院认定同时具备3项指标为合同中的免责条款，因保险人不能举证证明其履行了说明义务，该条款无效，不产生法律效力。只要投保人被医院确诊为心肌梗塞，保险人就应当承担给付保险金责任。判决：被告A保险公司北京分公司于判决生效后十日内支付保险金20万元。

法律评析

（一）对本案事实、责任的认定及适用法律分析

本案的性质属于保险合同纠纷案件。

1.同时具备3项指标是承保范围还是免责条款？保险范围是保险人承担责任的范围，该范围直接影响到投保人合同利益能否实现，因此保险范围必须明确。从合同形式上看，3项指标是保险人的承保范围。但3项指标为专业性很强的医学指标，常人是不能理解其真正含义的，此时保险人、投保人所认知的保险范围是不一致的，即保险范围不明确。当投保人所理解的承保范围大于保险人所理解的范围，并且投保人的这种理解是合理、善意的（符合医学上对心肌梗塞的判断标准），进而导致不能得到保险金时，对于投保人来讲，3项指标即构成保险人的免责条款。而根据旧《保险法》第十八条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”本案中因保险人不能举证证明其已经向投保人作了明确说明，故应认定该条款无效。退一步讲，保险人作出高于通常理解的规定，亦可认定为加重投保人责任。而依据《合同法》的规定，格式合同的提供者，免除其责任、加重对方责任的条款无效。本案亦可参照《合同法》第四十一条的规定理解，即“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款存在两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释”。

2.举证责任的分配问题。是否履行说明义务的举证责任由谁承担？根据旧《保险法》第十七条第一款的规定“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”可知，法律规定了保险人说明条款内容的义务。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款规定：“在合同纠纷案件中，对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。”因此保险人应当对其已经履行了说明义务承担举证责任。至于其采取何种方式作出说明，则是其证据保全的方法问题，否则承担举证不能的不利法律后果。

（二）对本案涉及的保险合同免责条款的分析

免责条款，是当事人双方在合同中约定的，旨在限制或免除一方合同义务或责任的条款。保险合同免责条款是指保险人在保单中规定的保险人无须对发生事故造成的损失给予赔偿或给付保险金或承担某项责任范围的条款。保险理赔纠纷案件，很大一部分都与免责条款有关系，因此笔者在此处对保险合同免责条款的生效要件作出分析。

在分析生效要件之前，有必要对免责条款的分类作一下分析，根据免责条款是否具有可协商性，免责条款分为格式合同中的免责条款与非格式合同中的免责条款。区分这两种合同条款的意义在于法律对格式合同中免责条款的有效性进行判断所采用的标准较为严格。一般来说，合同中的免责条款都是经过双方当事人充分协商后订立的，但是有些合同是一方当事人事先拟定的、未与另一方当事人进行协商，也就是我们通常所讲的格式合同。实践中保险公司提供的保险合同通常都格式合同。

对于非格式合同中的免责条款，《保险法》没有对其生效要件作出特别限制性规定，基于意思自治，这类免责条款一般直接生效，但违反法律强制性规定的除外，如《合同法》第五十三条规定：“合同中下列免责条款无效：（一）造成对方人身伤害的；（二）因故意或者重大过失造成对方财产损失的。”因此即使出于意思自治，经协商的这类条款也不能生效。

对于格式合同中的免责条款，我国2009年修订的《保险法》对其生效作了更为严格的限制性规定。第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作明确说明的，该条款不发生效力。”第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”

根据上述两条可知格式合同中的免责条款，如果生效必须满足两个条件。第一，免责条款不在《保险法》第十九条规定之列，否则因违反法律强制性规定而不能产生效力。第二，把免责条款在保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。上述规定，确立了保险人的订约说明义务。在2009年《保险法》修订之前，在现实中，关于保险人怎样履行这项义务、履行的判定标准是什么，实务操作中也不够严密，因而纠纷不断。一方面，客户埋怨保险公司的业务员对有关合同的免责条款没解释清楚，一方面保险公司却在抱怨诉讼中对自己已经履行该项义务的举证很难得到法院采信。一些保险公司为规避明确说明义务采取了如下对策：在投保单上加注声明条款，声明保险人已尽明确说明义务，并要求投保人签字确认。这一做法无疑会使投保人或被保险人处于更加不利的地位。很多投保人投保时对专业性很强的保险概念、条款比较生疏，对于保险责任和免除责任往往并未了解清楚就签字盖章，直到保险事故发生后索赔时才真正按照保险人的说明理解条款含义，进而抱怨未能在投保时得到保险人的明确解释，造成扯皮争议。

根据最新修订的《保险法》，笔者认为判断保险人是否履行了明确说明义务，应从以下几个方面考虑：第一，判断免责条款在保险凭证上的提示，是否足以引起投保人的注意。因为注意到是了解含义的前提，如果投保人连免责条款是什么都不清楚，更谈不上去深究其含义、外延及法律后果。这里的是否达到“足以”程度，应以理性第三人为判断标准。第二，采取书面或口头形式履行明确说明义务时，应当制作手写的说明笔录，并由投保人确认签字，或者采取录音、录像等其他可以为他人事后知晓的方式对说明的过程进行全程录音、录像。因为从口头形式与书面形式本身的特点来看，口头说明有助于解答投保人的疑问，简单快捷，但没有书面记录，不利于举证；而书面说明形式作为履行说明义务的证据，有助于保险人举证证明说明义务的履行。但实际订立保险合同时，如果保险人不辅以口头说明，投保人则有可能意识不到说明，或者由于过于轻信对方而在不理解内容的情况下就签字。旧《保险法》虽然也规定的保险人的明确说明义务，但实践中，保险人经常把说明的内容制作成同一的书面文件，然后要求投保人在不明就里的情形下签字盖章，以此证明自己已经履行了法定的明确说明义务。为笔者认为在采取书面或口头的说明时，应当辅以手写的说明笔录或同步录音、录像等，以此有效防止保险人规避法律的行径再次发生。

最后，当保险人与受益人或投保人就是否履行了明确说明义务发生争议时，应当由保险人就已经履行了明确说明义务承担举证责任。这样做更有利于《保险法》目的的实现，同时也符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五条第二款“在合同纠纷案件中，对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任”的规定。