杨某诉乌苏市保险公司拒赔纠纷案

九、杨某诉乌苏市A保险公司拒赔纠纷案

案情介绍

1998年2月1日晚，原告杨某驾驶卡车由我国霍尔果斯口岸出境去哈萨克斯坦国阿拉木图拉运货物，车行至哈萨克斯坦境内琼切来客地段时，因天黑、雪大、路滑，与迎面而来的一辆货车相撞，造成杨某右胫腓骨中下段骨折。杨某在境外阿拉木图骨折医院住院治疗14天；回国后在乌苏市驻军十五医院住院136天，共花各项费用4365.79元，其中医疗费3955.29元、护理费410.50元。杨某凭与被告乌苏市A保险公司所订立的保险合同及相关证据向被告提出索赔费用。被告于1998年11月30日以《保险法》第三条规定为理由，认为本案属除外责任，做出拒赔通知书。

原告杨某认为，1997年11月，杨某在A保险公司参加了“为了明天”（99型）人寿保险，同时投了附加住院医疗补贴保险（3份）和附加住院医疗保险，保险期限分别为终身、一年。杨某按合同约定足额缴纳了三项险种的保险费。1998年2月，杨某驾驶本公司汽车外运在哈萨克斯坦国境内时，因天黑、雪大、路滑，与本公司另一辆汽车相撞。杨某当时就被撞伤，在当地医院住院14天，回国住院136天。根据杨某与被告签订的保险合同附加险规定及医疗补贴保险条款规定，被告应向杨某支付医疗保险金和医疗补贴保险金共计10858.69元，并应承担本案的诉讼费用。随后，杨某向新疆维吾尔自治区乌苏市人民法院起诉。

被告A保险公司认为，其虽与原告签订了“为了明天”（99型）人寿保险等合同，但根据《保险法》第三条关于“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法”的规定，我国《保险法》是国内法，其遵循的是属地原则，而本病案原告杨某所受损伤发生在境外，其损伤不应受到《保险法》的保护。另外，原告在提出索赔请求时，不能提供其在哈萨克斯坦国境内肇事的相应证据。所以，我公司依据《保险法》的有关规定，拒绝赔付该笔款项。法院经公开审理查明：1997年11月30日，原告杨某由被告A保险公司提供保险单，双方订立了三个保险合同。第一个是“为了明天”（99型）寿险合同，保险金额为1万元。第二个是附加住院医疗保险合同，保险金额为2万元，保险责任起止时间是1997年11月30日至1998年11月29日。该合同所附《附加住院医疗保险办法》第六条载明：“在附加险有效期内，被保险人在缴清应缴纳的其他人身保险费后，保险人对被保险人在因疾病或意外伤害事故住院治疗时，承担给付医疗保险金的责任。给付的办法是：被保险人在每次住院支付的医疗费中，必须先行负担人民币100元。保险人对被保险人每次住院所支付的医疗费用超人民币100元之后的部分，按规定分级计算，合并给付医疗保险金。被保险人支付医疗费3000元至6000元的，按70%的比例给付医疗保险金。”第九条载明本附加的住院医疗费用不包括挂号费、护理费、膳理费、膳费及陪客费。第十一条规定的“不属于本附加的责任范围”中，不包括被保险人在境外住院支付的医疗费用。第三个是特约附加住院医疗补贴保险合同（三份），保险金额为10800元，保险责任的起止时间是1997年11月30日至1998年11月29日。该合同所附《特约附加住院医疗补贴保险条款》第六条载明：“被保险人在本附加险保险有效期内，因疾病而住院治疗或因遭遇意外事故在事故发生之日起10天之内而住院治疗，保险人自被保险人住院第一天起给付住院保险金，一份合同每天给付被保险人医疗补贴保险金20元。”第九条规定的被保险人住院而保险人不负保险责任的八种原因中，不包括被保险人因在境外遭遇意外事故而住院治疗。被保险人杨某按照保险人的规定，一次缴清了以上三个保险合同的保险费计1239元。原告杨某在与被告A保险公司订立合同时，向A保险公司申明其从事货物外运工作。

一审乌苏市人民法院裁判：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告杨某与被告A保险公司订立的保险合同和其投保了附加住院医疗补贴保险和附加住院医疗保险，这就在原、被告之间形成了特定权利义务关系，双方均应恪守履约。原告杨某在保险合同有效期间内发生保险事故，被告A保险公司应当按照双方所订保险合同的约定履行赔偿义务。被告提出此保险事故发生在境外，不适用我国保险法的规定的辩解理由不能成立。因为原告的工作任务就是从事货物外运，而且其在签订保险合同时已向被告作了专门说明。再者，双方所订立的保险合同中也无关于投保人在境外发生人身伤害住院治疗费应免除保险人赔偿责任的特别约定。

据此，该院根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十一条和《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，于1999年6月16日判决如下：被告A保险公司赔偿原告杨某附加住院医疗保险金2668.70元（3955.29元×70%－100元），特约附加住院医疗补贴保险金8160元（136天×20元/天×3），两项合计10828.70元，于判决生效后10日内一次付清。

上诉人A保险公司不服一审判决，提起上诉。

上诉人A保险公司认为：一审法院认定事实有误，被上诉人未履行如实告知义务，违反了“为了明天”寿险99型条款第10条、第11条的有关规定。杨某所受损伤发生在境外，根据我国《保险法》第三条的规定，杨某所受损伤不属于保险法保护的范畴。故请求二审法院依法改判。

被上诉人杨某认为：一审法院认定事实清楚，证据充分。本人伤好后完全是依保险合同规定向上诉人提出支付保险金申请，对此上诉人是承认的。上诉人以本病案属除外责任拒付保险金是没有依据的。本人在签订合同时已明确告知了本人的工作性质，在签订合同时并没有规定境外发生的意外事故为除外责任。本人足额缴纳了保险金，根据合同约定和法律规定，上诉人应当承担支付保险金的义务。

二审法院认为并判决：二审法院经审理，除了确认一审法院所查明的事实外，还查明并确认：第一，上诉人杨某在驻军十五医院住院医疗费为4365.79元，除去其中护理费410.50元和应先行负担的100元，实际为3855.29元，按照70%的给付比例计算，上诉人A保险公司应给付被上诉人杨某附加住院医疗保险金2698.70元；第二，被上诉人杨某在驻军十五医院住院治疗136天，上诉人A保险公司按每天每份保险合同给付杨某医疗补贴保险金20元，A保险公司应给付杨某医疗补贴保险金8160元。

二审法院经审理认定，被上诉人杨某与上诉人A保险公司的三个保险合同均为有效，受法律的保护。被上诉人在保险合同有效期间内发生意外伤害住院治疗，上诉人应按照合同约定给付被上诉人附加住院医疗保险金和医疗补贴保险金。但一审判决计算数额有误，应予纠正。上诉人提出被上诉人在境外发生保险事故，不应受我国保险法保护的上诉理由不能成立，应予驳回。因为该条规定的是适用法律的空间效力，并不是对出险事故发生地的规定，且在保险合同中并未约定在境外出现保险事故不予赔偿，上诉人也没有提供对此有禁止性的法律规定依据。

该院根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三款和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项之规定，于1999年11月9日判决如下：

第一，撤销乌苏市人民法院民事判决。

第二，上诉人A保险公司给付被上诉人杨某附加住院医疗保险金2698.70元、附加住院医疗补贴保险金8160元，两项合计为10858.70元，于判决生效后10日内付清。

法律评析

本案案情并不复杂，但因为保险事故发生在国外，原被告双方针对《保险法》第三条“在中华人民共和国境内从事保险活动使用本法”有不同理解发生纠纷，诉至法院。随着我国对外开放的不断深入，我国公民越来越多地走出国门到外国从事各种活动，其在国内投保后在外国发生事故的情况也将越来越多。本案中，原告在运输货物的途中因恶劣的天气原因发生交通事故，如果事故发生在国内，保险公司应该找不到到拒赔的理由；而由于事故地点在国外，给了保险公司一个借口。事实上，《保险法》第三条的规定是指《保险法》适用的地域范围，而不是指保险事故发生的地域范围，保险公司的说法实际上有意偷换概念，把事故发生地与法律适用地混淆了。只要《保险法》对保险事故发生地没有特别的除外规定，并且双方在保险合同中对保险事故发生地没有特别的除外约定，在投保人按合同规定履行了提交保险事故有关证明材料义务后，保险公司就应当按照合同约定向其支付保险金。从立法的本意上讲应该是指保险公司在中国境内经营的时候适用《保险法》，即该条款在很大程度上可以说是用来约束保险公司的，不管哪国保险公司，在中国营业就应该适用中国的《保险法》，而不是用来作为保险公司以承保的事项发生在国外而拒赔的理由。