远程医学的法律与伦理问题

11.6　远程医学的法律与伦理问题

远程医学中的法律概念，涵盖信息通信、医疗实践、医学教育等多方面的规范，我国的民法通则、消费者权益保护法、职业医师法，以及远程医疗等法规，目前仍是远程医学实践中基本的行为准则。随着远程医学的发展与应用的普及，尤其在远程医疗的实践中，可能会遇到现有法律法规尚未涉及的一些问题，如隐私权、患者接触医学记录的权益、远程医疗中的保密责任、数据安全与保护责任等，对此类问题的法律性质如认识不清，有可能因此产生医疗纠纷，甚至侵犯患者权益或伤害患者，影响远程医学持续发展。在现阶段相关的法规对上述远程医学问题缺乏详细解释的情况下，我们在处理远程医学活动中出现的矛盾时，还是应以我国现有的法律和道德规范这两个标准为准绳。

11.6.1　隐私保护

隐私权是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息秘密依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收集、利用和公开的一种人格权，而且权利主体对他人在何种程度上可以介入自己的私生活，对自己是否向他人公开隐私以及公开的范围和程度等具有决定权。隐私权是一项重要的人权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的和终身的民事权利。随着人民生活水平的不断改善和法律意识的提高，隐私权的保护越来越被重视。尊重病人的隐私权是国内外普遍关注的医学法律问题。

隐私包括家族史、个人史、婚姻史、生理缺陷、特殊嗜好、身体隐私和特殊隐私等，涉及病人健康状况和医疗信息，是最重要也是最敏感的隐私。一旦病人的健康隐私被泄露，将给他们的工作和生活带来极大的困扰和伤害，如受到歧视，或受到不公平的待遇等。

在远程医疗活动中，医疗机构应在制度上和硬件设备上保证病人的隐私权能够得到最大限度的保护，充分尊重病人的人格与尊严、尊重病人的个人隐私权与知情同意权。

会诊医生（包括会诊医师与申请会诊医师双方）要确保自己的行为完全是出于诊疗的目的，保护病人的隐私，避免造成侵犯病人隐私权的过错。会诊医师因诊疗的需要了解病人的个人信息，借助这些信息对病人的症状进行诊断，并不构成侵犯病人隐私权的行为。因为医生的目的是为了更有效地治疗疾病，其最终的受益者是病人。为病人的隐私保密是医生的义务，既来自于法律，也来自于医生的职业道德。但是，也确有某些机构和个人为了经济利益和商业目的，不顾病人的利益，将敏感的个人健康信息泄露给公司和私人。因此，远程医疗管理机构应特别加以重视，并对此类机构和个人给以应有的处罚和谴责。

11.6.2　患者接触医疗记录的权益

医疗记录是医师对患者医疗实践的客观记录，患者是医疗信息的提供者，医师是病历的直接记录者和生成者。由于远程医学活动中，信息存储与交流的计算机化，难免会有患者提出要求对自己远程医疗会诊资料进行复制保存，能否同意或满足患者的这种要求，涉及患者接触医疗记录的权益，如不能很好处理，必将影响远程医学的持续发展。如何面对和处理远程医疗活动中可能发生的与医疗记录有关的情况，应从医疗记录的法律属性关系去认识。

有关远程医疗中病历所有权、患者对病历访问权和制约权参见本书“电子病历”一章。

11.6.3　远程医疗的保密观念与准则

患者健康信息的私密性以及由此产生的保密原则，是医学伦理道德的核心问题，在西方国家早已形成了不同的法典。在医疗实践中，医师与患者除了治病与被治病的人道主义关系外，还存在保密与被保密的法律责任关系。由于远程医疗异地活动的特殊性，除涉及远程会诊医师外，非医学专业人员也需参与，由此引发的保密责任与义务更应引起足够的重视，增强法律与道德观念。

1）远程医疗咨询医患关系多边性与保密

医患关系是指医师与患者在医疗服务和享受医疗服务中所处的位置，以及各自应承担的责任与义务。在医疗实践中，医师处于患者信任和信托的统一体中，医师必须诚实、守信，并承担保护患者隐私的责任；而患者处于被尊重的位置，有义务向医师提供诊断治疗所需要的一切信息，其知情权和隐私权受法律保护。医师的职业道德标准是法律与道德的双重标准，这是构成医患关系的基本保证。医师的职业道德原则是，对病历信息的使用应有益于患者健康，有益于保护患者隐私，与医疗无关系的个人信息不得公开；与医疗有关而患者不同意公开的事实，也不得任意披露。即使在远程医疗活动中，这个原则也必须严格遵守，不能违背。由于远程医疗会诊是异地间的医疗活动，具有多边性，涉及医疗信息的披露，申请远程医疗会诊时除了必须征得患者同意，还必须向患者说明他的医疗信息将被披露的范围。当然，随着患者病历、影像、生理数据等健康信息的远程传输，属地的医患关系也被延伸到异地，当远程会诊医师接到会诊资料之际，相应的远程会诊医患关系也就随之产生。这种医患关系不同于属地医患关系，从技术方面考虑，远程会诊医师不直接治疗患者，不存在医疗上的责任；但是，在法律与道德观念上，对患者健康信息的保密或对病历信息的使用，同样受到法律与道德的约束。

2）非医学专业人员保密责任

远程医疗会诊的执行，是依靠团队来完成的。这个团队的成员至少包括申请医师、申请方执行者、会诊医师、会诊方执行者，以及网络工程师和数据保管员。处于远程医疗会诊链路中的各个阶段的所有工作人员，都应视为远程医疗团队的成员。由于工作关系，这些人员都可能有意或无意地接触到患者的健康信息。因而，远程会诊医患关系中的保密责任与义务，也就随之在团队成员中产生。对由于医疗信息传递过程中所涉及的远程医疗团队中的非医学专业人员，应由远程医学服务机构负责进行医学伦理与保密教育，尤其远程医学执行人员，因他们直接从事医疗资料或医疗信息的处理，又普遍缺乏临床知识，对诸如精神疾病、性传播疾病、艾滋病、吸毒成瘾等敏感医疗信息被泄露所带来的后果认识不足，应加强基本保密责任教育，使他们认识到自己处于医患关系的特殊地位，虽不是医疗专业人员，因直接从事医疗信息处理工作，同样需要遵守职业道德，履行保护患者隐私的义务。

3）医疗保密的二重性

医疗实践中的保密责任不是绝对的，应根据医疗资料本身的性质，区分患者健康信息被泄露和医疗信息必须披露两种不同情况。当法律强制需要披露的信息，或为了公众利益必须披露的信息，也就是说，当被保密人与保护其他人的合法权益之间存在明显的利害冲突时，从公众的利益考虑，可以不必得到患者同意，直接向医疗行政官员披露信息。除此之外，在医疗实践中对患者健康信息应该遵守保密原则，未经患者本人同意不得向任何人披露。远程医疗中的保密意识，除了要求团队成员不披露患者医疗信息外，对以多媒体形式记录的医疗信息，如计算机记录、录像记录等，网络中的会诊双方医院都有责任保存、管理和使用。对会诊进行录像有两个目的:一是为了记录医疗实践的证据，二是为了教学。将患者健康信息用于研究或教学，同样需要征得本人同意。然而在实际操作中，要想得到这类的同意往往是很困难的，除非在签署远程医疗会诊同意书时，说明医疗信息今后有可能用于研究或教学，以及信息共享或公开方式。虽然目的是为了研究或教学，但有面临泄露患者隐私的可能。因而，为了既满足医师研究或教学的需要，又不直接伤害患者，建议在计算机生成或处理数据时采取适当的保护措施，如使用ID号、病案号，或其他识别方式来替代直接使用患者姓名；对影像、图像等资料应删除患者姓名；尤其是照片、录像等资料，因患者容貌等特征很容易被指认，使用时应采用马赛克（像素化）方式模糊人物特征。只有资料经过编辑处理使患者身份无法识别的情况下，其信息用于研究或教学才可能比较安全和合适，从而避开法律与道德的限定。