手术人员及病人的准备

任务四　手术人员及病人的准备

一、手术人员的准备

（一）更衣

手术人员进入手术室前，必须更换手术室专用鞋，戴好手术帽和口罩，穿好洗手衣、洗手裤，内衣不可露在洗手衣外面。检查指甲，保持长度适中，除去甲下污垢。手与手臂皮肤没有皮肤病、破损或感染，无上呼吸道感染，方可进入手术室。

（二）手臂消毒

1．肥皂水刷手法

（1）将双手及前臂至肘上10cm处用肥皂和清水洗净，清除污物和暂存菌。

（2）用消毒过的软毛刷蘸取消毒好的软皂液刷洗双手及前臂，从指尖到肘上10cm。刷洗时，把每侧手臂分成从指尖到手腕、从手腕到肘关节、从肘到上臂三个区域并依次刷洗，每一个区域的左、右侧手臂交替进行。刷手时注意甲缘、甲沟、指蹼等处。刷洗时动作应稍快且用力。刷完一遍，指尖朝上肘向下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。然后，另换一个消毒毛刷，同法进行第二遍、第三遍刷洗，共约10min。

（3）每侧用一块无菌小毛巾从指尖至肘部擦干，擦过前臂的毛巾不可再擦手部，以免污染。

（4）将双手及前臂浸泡在70%～75%的乙醇桶内5min，浸泡至肘上6cm处，也可用0．1%苯扎溴铵溶液浸泡5min。入桶时不可碰触桶壁。

（5）浸泡消毒后保持拱手姿势待干，双手不能下垂，也不能接触未经消毒的物品。

如用1∶1000的苯扎溴铵溶液代替乙醇泡手，刷手时间可减至5min，应注意的是手臂上的肥皂水必须冲洗干净，以免苯扎溴铵与肥皂发生反应而影响苯扎溴铵的杀菌效果。每桶苯扎溴铵溶液限用40人次。

2．灭菌王刷手法

（1）用肥皂和流水将双手、前臂及肘上10cm处清洗干净。

（2）用无菌刷蘸取肥皂冻，两手交替刷洗双手、前臂，从指尖至肘上10cm处，时间为3 min，然后保持肘关节最低位用流水冲净，取无菌小毛巾擦干。

（3）用无菌刷蘸取灭菌王溶液3～5mL，刷洗双手、前臂，然后取无菌小毛巾擦干。

（4）取吸足灭菌王溶液的纱布涂擦手和前臂至肘上6cm处，待手臂自然干燥。

3．碘伏刷手法

（1）将双手及前臂至肘上10cm处用肥皂和清水洗净，清除脏物和暂存菌。

（2）用消毒过的毛刷蘸取0．5%碘伏刷洗双手及前臂，从指尖到肘上10cm处。刷洗时，把每侧分成从指尖到手腕、从手腕到肘及肘上臂三个区域并依次刷洗，每一个区域的左、右侧手臂交替进行。刷完第一遍用时约3min，第二遍用时约2min。

（3）每侧用一块无菌小毛巾从指尖至肘部擦干，擦过前臂的毛巾不可再擦手部，以免污染。

（4）再蘸取适量的0．5%碘伏溶液搓擦双手及腕关节上5cm处一遍，让药液自然挥发、干燥即可。

传统的肥皂刷手法，因药液可能被污染，浸泡手臂的药液也可能因为多人多次使用而降低了消毒灭菌效果，这种方法逐渐趋于被淘汰。目前，较常用的是碘伏刷手法。

4．紧急洗手法

（1）将双手及前臂至肘上10cm处用肥皂和清水洗净，清除脏物和暂存菌。

（2）用3%～5%的碘酊分段交替涂擦手及手臂一遍，从指尖至肘上10cm处。

（3）稍干后，用70%乙醇脱碘2次。

（4）戴第一副无菌手套。

（5）穿无菌手术衣。

（6）常规戴第二副无菌手套。

（三）穿无菌手术衣及戴无菌手套

1．穿无菌手术衣法　无菌手术衣有传统后开襟式和全遮盖式两种。

1）穿传统后开襟式手术衣（图1－15）

（1）从已打开的无菌衣物包中取出一件手术衣，取手术衣时，双臂应伸直，以免手术衣无菌面与洗手衣接触而被污染；取衣时在手术室中找一较宽敞的地方，以免衣服展开时被污染。

（2）无菌区朝前慢慢打开手术衣，双手提起衣领两端，将手术衣抖开，再轻轻向前上方抛起，双手顺势插入衣袖中，双臂向前伸直。

（3）由巡回护士从身后牵拉手术衣，系好领口带。

（4）穿上手术衣后，双手交叉，用手指夹起衣带，由巡回护士从身后接取并系紧。

（5）穿手术衣时，不得用未戴手套的手拉衣袖或接触其他处，以免污染。

（6）穿上手术衣后，双臂举在胸前，未戴手套的手不得触及手术衣。

2）穿全遮盖式手术衣

（1）从已打开的无菌衣物包中取出一件手术衣，双手插入衣袖，将手术衣展开。

（2）双手向前伸直，伸出衣袖，由巡回护士在身后提拉手术衣，系好领口带和内片腰带。

（3）戴好无菌手套。将右手腰带上纸卡片一端递给巡回护士，巡回护士持卡片将腰带绕过穿衣者背部，使手术衣的外片遮盖住内片。

（4）巡回护士将腰带递给穿衣者，取下纸卡片，系紧腰带。

2．戴无菌手套法

1）戴干手套法

戴干手套法是临床上常用的戴手套法。按戴手套者的手是否直接接触手套，又可分为闭合式和开放式两种。

图1－15　穿传统后开襟式手术衣

（1）闭合式：①穿手术衣时，手不伸出袖口，右手隔衣取左手手套，并放在左手袖口上，手套指端朝向手臂，各手指相互对应；②两手隔衣袖分别抓住手套上、下两侧的反折部，将手套翻套于袖口上，手伸出袖口，顺势插入手套；同法戴右手手套。

（2）开放式：①左手捏住右手手套的反折部，右手伸入手套戴好；②已戴上手套的右手拇指外展，其余4指伸入左手手套反折部的内面，左手插入手套中并戴好，注意右手拇指不要触及左手手套反折部。注意未戴手套的手不能接触手套外面，已戴手套的手不能接触未戴手套的手；③将一手拇指外展，其余4指伸入对侧手套反折部，将其翻转并套在手术衣袖口外，注意手套的上口要严密地套在手术衣袖外（图1－16）。

图1－16　戴无菌手套

干手套戴好后，要用无菌生理盐水冲洗手套外面的滑石粉，同时检查手套有无破损，如发现有水渗入手套里面，必须立即更换。

2）戴湿手套法

左手捏住右手手套反折部，将无菌生理盐水倒入手套内使其撑开，右手对准插入后稍抬高手部，使盐水从腕部流出；同法戴左手手套。待手臂干燥后再穿手术衣，然后参照戴干手套法将手套反折部套在袖口处。

3．连台手术更换手术衣、手套法　手术结束后如需进行另一手术，必须在巡回护士协助下更换手术衣和手套。

1）脱手术衣法

脱手术衣时应注意不要让手术衣的污染面接触到身体或物体，以避免污染。

（1）他人帮助脱衣法：术者双手抱肘，由巡回护士将手术衣肩部向肘部翻转，继而向手的方向拉扯，即可脱下手术衣。此法可将手套一同脱掉。

（2）个人脱衣法：左手抓住手术衣右肩向下拉，使衣袖翻向外，同法拉下手术衣左肩，脱下手术衣，使衣里外翻。此法可保护手臂及洗手衣裤不被手术衣污染面所污染。

2）脱手套法

先除去右手手套，用手套对手套法，即左手抓取右手手套外面，使其翻转脱下。再除去左手手套，用皮肤对皮肤法，即右手拇指伸入左手手套的手掌部以下，提起手套，使其翻转脱下。脱手套时应注意不要让手套的污染面接触到已消毒的手臂，否则要重新洗手。

连台手术时，若手套无破损者，先脱去手套，用0．5%的碘伏擦拭手臂3min，或在乙醇筒内浸泡5min后，更换无菌手术衣和无菌手套，进行下一台手术；如第一次为污染手术或手术时间大于6h，还需重新刷手。若手套有破损者，应重新洗手、穿无菌衣、戴无菌手套。

二、病人的准备（一）一般准备

手术病人须提前送达手术室，做好手术准备。一般根据麻醉方法和准备工作的复杂程度决定到达手术室的具体时间。全身麻醉或椎管内麻醉的病人应在术前30～45min到达，低温麻醉的病人须提前1h到达手术室。手术室护士应热情接待病人，按手术安排表仔细核实病人，以确保手术部位准确无误，点收所带药品，认真做好“三查七对”和麻醉前的准备工作。同时应加强对手术病人的心理准备，减轻其焦虑、恐惧等心理反应，以便能配合手术顺利进行。

（二）手术体位

手术时应将病人置于一定的体位，才能充分暴露手术野，从而使手术顺利进行。一般由巡回护士根据病人的手术部位安置合适的手术体位，利用手术床的转动和附件的支持，应用枕垫、沙袋及固定带等物件保持病人的体位，必要时由手术人员核实或配合，共同完成病人手术体位的安置。基本要求：①充分暴露手术区域，避免不必要的裸露；②病人肢体和托垫必须摆放平稳，不能悬空；③维持正常呼吸功能；④维持正常的循环功能，避免因挤压或固定带过窄、过紧而影响血液循环；⑤避免压迫神经、肌肉。

【常用手术体位】

常用手术体位如图1－17所示。

1．半坐卧位　将手术台头部摇高75°，尾部摇低，整个手术床后仰15°，双腿半屈，头与躯干依靠在手术台上，双手用中单固定于体侧。半坐卧位适用于扁桃体、鼻中隔、鼻息肉等部位手术。

图1－17　常用手术体位

2．仰卧位　病人仰卧于平置的手术台上，头部垫软枕。双臂用中单固定在体侧，掌心向下，如果一侧手臂有静脉输液，需将其固定在臂托上。膝下放一软枕，使膝部放松、腹肌松弛，膝部用较宽的固定带固定。足跟部用软垫保护。根据需要将手术台上部抬高10°～20°，病人仰卧其上，颈后垫坡形枕头（或头板放下60°～70°），使颈部过伸，头部需转向健侧，暴露手术区域。仰卧位是手术室最常见的体位，适用于前额、甲状腺、前胸壁、腹部、骨盆及四肢等部位的手术。

乳腺手术时病人也应采取仰卧位，需要注意的是：①术侧靠近台边，肩胛下垫一块卷折的中单或软垫，上臂外展，置于臂托上；②对侧手臂用中单固定于体侧。

3．侧卧位　侧卧位常用于颅脑手术、胸腔手术及肾手术等。

（1）全侧卧位：

①胸部手术侧卧位：病人侧卧，腰部和肋下各垫一软枕。双手屈曲放在前面，或伸直固定在托手架上。手术台头、尾部适当摇低，使腰部抬高。用固定带固定髋部和膝部。

②肾手术侧卧位：病人侧卧，肾区对准手术台腰桥架。双臂屈曲放在前面，或伸直固定在托手架上，腰部垫软枕。手术台头、尾部适当摇低，使腰部抬高。用固定带固定髋部和膝部。

（2）半侧卧位：病人侧卧后身体成30°～50°，手术侧在上，术侧上肢固定在托手架上，肩背部、腰部和臀部各放一软枕。

4．俯卧位　俯卧位适用于脊柱及其他背部手术。病人俯卧于手术台上，头侧向一边，双肘稍屈曲，置于头旁。胸部、耻骨下垫以软枕，使腹肌放松。足下垫小枕。颈椎部手术时，头面部应置于头架上，口鼻部位于空隙处，稍低于手术台面。行腰椎手术时，在病人胸腹部垫一弧形拱桥，足端摇低，使腰椎间隙拉开，暴露手术野。

5．截石位　病人仰卧，臀部位于手术床尾部摇折处，必要时垫一小枕，两腿套上袜套，分别置于两侧搁脚架上，腘窝部垫以软枕，用固定带固定。截石位适用于会阴部、尿道、肛门手术。

（三）手术区皮肤消毒

病人在手术室安置好体位后，由手术室医护人员对其手术区皮肤进行消毒。皮肤消毒剂多选用2．5%～3．0%的碘酊、75%的乙醇及0．5%的碘伏等，碘过敏者可选用其他皮肤消毒剂（如灭菌王、0．1%苯扎溴铵），黏膜消毒剂多用0．1%的碘伏或0．1%的苯扎溴铵。

1．皮肤消毒原则

（1）消毒者外科洗手后即可对病人的皮肤进行消毒，注意双手不能与病人皮肤或其他未消毒物品接触，消毒用敷料钳不能再放回到手术器械桌上。

（2）用碘酊消毒时不要蘸取过多，以免流散到其他地方烧伤皮肤，脱碘要干净。

（3）擦拭消毒剂时应稍用力。

（4）消毒时通常以切口为中心向外擦拭消毒，但消毒感染部位和会阴部的切口时应由外向内擦拭。

（5）消毒范围一般以切口为中心向四周扩散15～20cm，以利于手术的安全性。

（6）消毒腹部皮肤时，要先在脐窝中滴加适量消毒剂，皮肤消毒后再擦净。

2．皮肤消毒方法

（1）用2．5%碘酊纱球涂擦术区皮肤，干燥后再用75%乙醇纱球涂擦2遍脱碘。

（2）婴儿、面部皮肤、口腔、会阴部的消毒可用0．1%苯扎溴铵（或0．1%碘伏）纱球擦拭，换敷料钳再消毒2次。

（3）内耳手术可用1%碘酊和75%乙醇消毒。

（4）植皮手术的供皮区可用70%～75%乙醇消毒2～3次。

（5）切开皮肤前，用无菌纱布垫或皮肤保护膜覆盖在切口两边，在延长切口或进行缝合前，要将纱布或皮肤保护膜掀起，用70%～75%的乙醇再次消毒。

3．手术区域皮肤消毒范围（见图1－9）

（1）头部手术：头、前额、颈部及肩部。

（2）口唇部手术：面唇、颈与上胸部。

（3）颈部手术：上至下唇、下至乳头，两侧至斜方肌前缘。

（4）锁骨部手术：上至颈部上缘，下至上臂上1/3处以及乳头上缘，两侧达腋中线。

（5）腹部手术：上腹部手术应上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线。下腹部手术应上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。

（6）肾手术：上至腋窝，下至腹股沟，前后过中线。

（7）胸部手术：前后过中线，上至锁骨及上臂1/3处，下过肋缘。

（8）乳腺根治手术：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨与上臂，下过肚脐平行线。

（9）四肢手术：周圈消毒，上、下各超过一个关节；通常消毒整个手臂。

（10）腹股沟及阴囊部手术：上至肚脐线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线。

（11）颈椎手术：上至颅顶，下至两腋窝连线。

（12）胸椎手术：上至肩，下至髂棘连线，两侧至腋中线。

（13）腰椎手术：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。

（14）会阴部手术：耻骨联合、肛门四周及臀部，大腿上1/3内侧。

三、手术区铺单法

（一）铺盖手术单的目的

铺盖手术单（即无菌布单）的目的是除显露手术切口所必需的皮肤区以外，遮盖其他部位，以避免和尽量减少手术中的污染，也可在手术区的皮肤上粘贴无菌塑料薄膜。

（二）铺盖手术单的原则

（1）术者洗手后即可铺第一层切口单，穿手术衣、戴手套后，才能铺盖其他无菌布单。

（2）洗手护士传递手术单时应手持两端，铺单者迎接时应手持中间。无菌手术单不能接触有菌物品或其他部位，一经污染必须立即更换。

（3）铺大孔单展开时，应把手卷在手术单内，以免手被污染。

（4）无菌手术单铺盖后即不宜移动，如果必须移动，则只能由手术区向外移动，而不能向内移动。

（5）严格遵循铺单顺序和方法，通常第一层手术单是按照从相对清洁到清洁、由远至近的方向铺盖。

（6）无菌手术单一般距离切口中心2～3cm，悬垂于手术台边缘下至少30cm。

（7）一般要求术区周围应有4～6层无菌单，外周至少2层。

（8）接触皮肤的第一层无菌单可以用巾钳或皮肤保护膜固定，最后一层无菌单应用组织钳固定，以免巾钳移动后造成污染。

（9）术中手术单如被水或血浸湿，应加盖另一无菌单，用以隔离无菌区，防止感染发生。

（三）铺盖手术单的方法

以腹部铺单法为例，一般铺以下三重巾。

（1）铺皮肤巾（又称切口巾），即用4块无菌巾遮盖切口周围。

①洗手护士将无菌巾折边1/3，手持折边的上面两端，第一块、第二块、第三块无菌巾的折边朝向铺单者，第四块无菌巾的折边朝向自己，按顺序传递给铺单者。

②铺单者手持折边中间接过无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对边，也可按下方、对侧、上方顺序铺放，最后铺自身侧。应保证每块无菌巾的内侧缘距切口线3cm以内。如铺巾者已穿好无菌手术衣，则铺巾顺序改为：先下后上，再近侧后对侧。

③手术巾的四个交角处分别用布巾钳夹住。

（2）铺手术中单：将两块无菌中单分别铺于切口的上、下方。铺巾者应注意避免自己的手或手指触及未消毒物品。

（3）铺手术洞单：将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部、长端向下肢，先向上方展开，再向下方展开，展开时手卷在剖腹单里面，以免污染。要求短端盖住麻醉架，长端盖住器械托盘，两侧和足端应向下超过手术台30cm。无菌手术单也有一次性制品，质地好，使用简单、方便，用粘贴带隔离无菌区和有菌区，可提高手术的安全性。

能力检测

1．简答题

（1）手术室设在医院第几层比较好？

（2）手术室分为几个区域？

（3）手术室内空气消毒的方法有哪些？

（4）常用的手术体位有哪些？安置体位时应注意什么？

（5）手术中的无菌原则有哪些？

（6）手术区皮肤消毒应注意些什么？

（7）实习护士丁晓红准备为一例阑尾炎病人做洗手护士，此时她应如何进行准备？

（张毓芬）