电子耳蜗植入

事情二　电子耳蜗植入

人工电子耳蜗植入是为中度、极重度、全聋的成人或小孩恢复或获得听力的一种电子装置，可把声信号转变为电信号直接刺激听神经纤维从而产生听觉。

（一）原理

人工耳蜗工作原理是，外界声音由言语处理器的麦克风采集并转换成电信号，再经过特殊的编码处理，生成一种能保留语言特点和规律的电脉冲，再由发送装置转换为无线电波通过戴在耳后的电磁感应线圈发射到体内，植入体内的接收线圈收到信号后，按照指令通过植入耳蜗内电极刺激听觉神经，经听觉神经传入脑干的耳蜗产生听觉。

（二）电子耳蜗的结构和类型

各种人工耳蜗产品在设计上的细节不尽相同，但都具有相同的工作原理，且都由体内植入部分和体外部分组成，体内植入部分包括接收器／刺激器、电极。体外部分包括麦克风、言语处理器、传感线圈（耳机导线，传输导线）。

目前国内销售的人工耳蜗主要来自澳大利亚、奥地利、美国。按照外形可分为体配式和耳背式。临床上使用的电子耳蜗都是多导人工耳蜗，即电极上的多个通道分别对应耳蜗鼓阶的不同部分，对于耳蜗不同频率的感音部位进行刺激，可以最大程度地模拟听觉感音的过程，给个体带来最真实的听觉感受。

（三）适应证与禁忌证

1．适应证

对于双耳重度或极重度听力损失患者不能受益于特大功率助听器，诊断病变位于耳蜗者可以选择人工耳蜗植入。婴幼儿患者选择标准如下。

（1）双耳重度残疾（又称重度感音性聋）者（PTA3Fs≥80dB）。

（2）年龄在18个月～9岁。

（3）佩戴3～6个月合适助听器，听力康复训练后听力改善基本无效或微效者：

①5岁以下患儿不能建立有效的听力交流能力；

②5岁以上患儿开放式言语认知不足50%；

③2000Hz及以上频率的助听听阈在言语频谱范围之外。

（4）无手术禁忌证，中耳炎发作期和全身器官不适合手术。

（5）父母及家人对幼儿改善听力具有强烈愿望。

（6）良好家庭支持和良好家庭聆听环境。

（7）对人工耳蜗有正确认识和适当的期望值。

（8）针对幼儿患者需要一套完整的听力语言康复教育计划。

2．禁忌证

人工耳蜗是通过电刺激听神经而使患者感知声音，主要适合耳蜗性听力损失，而不适合蜗后性听力损失；听力损失的程度为重度和极重度。

（1）耳蜗及听神经因素　从影像学角度认为，人工耳蜗植入手术的相对禁忌证应该为耳蜗完全缺失和内听道严重狭窄。一般认为内听道直径不足2mm时是人工耳蜗植入的禁忌证，这是因为内听道内缺乏听神经和前庭神经。

（2）中耳感染因素　植入人工耳蜗前，首先要将中耳炎病灶彻底清除。因此，化脓性中耳炎发作期是人工耳蜗手术的禁忌证之一。

（3）耳蜗骨折　耳蜗骨折很可能损伤前庭耳蜗神经，使人工耳蜗植入无效。因此，耳蜗骨折导致听神经损害是人工耳蜗植入手术的禁忌证。

（4）精神病　电刺激可能会刺激大脑皮层，因此精神病是人工耳蜗植入手术的禁忌证。

（5）其他外科常规手术禁忌证　如患其他外科常规手术禁忌证，也不考虑人工耳蜗植入。

3．术前评估

在整个人工耳蜗植入活动过程中，术前患者的选择和评估是至关重要的和必不可少的环节，其主要目的是从医学、听力学等多方面综合评价和决定患者是否适合实施人工耳蜗植入手术。

（1）医学与影像学评估　通过术前的医学评估，可以确定患者目前的身体情况是否可以手术等。术后患者定期检查，以便观察患者是否有继发其他耳科疾病的可能。术前影像学评估也是术前检查的一项重要内容，对耳蜗发育和结构进行计算机辅助断层成像（CT）或磁共振成像（MRI），了解耳蜗结构发育的完整性以及有无畸形，为选择合适手术方案或手术侧别提供依据。

（2）电生理评估　电生理检查可以验证其他听力学检查结果，尤其是对患儿十分有益，并且可以排除功能性耳聋存在的可能。

（3）听力学评估　人工耳蜗植入术前听力学评估主要目的是，确定听力损失的程度及类型，常规应包括裸耳电测听、声阻抗、声反射、耳声发射和脑干诱发电位等。

（四）人工耳蜗植入术后调试

1．术后开机调试时间安排

术后开机是指听力学专业人士为人工耳蜗术后患者安装人工耳蜗体外设备并对人工耳蜗系统进行调试。开机时间一般为术后一个月左右。开机后一个月内每周调试一次，共四次。之后根据患者的情况，改为每两周调试一次，共二至三次。随后为每三个月调试一次，共二至三次。最后患者应半年至一年到专业机构随诊一次。

2．开机调试内容

（1）电极阻抗测试　电极阻抗测试主要用于测试植入患者耳蜗内的电极及功能是否正常。对于电极阻抗值异常的电极及可引起非听性反应的电极均应关闭。正常：OK。异常：Short。

（2）阈值、舒适阈的调试　阈值（T值）：患者每次均可听到的最小电流刺激强度。舒适阈（C值）：患者不产生不适响度感觉的最大电流刺激强度。可用游戏测听法、语言表达和指图的方法来确定阈值。

（3）电极响度平衡测试　此测试是为了尽量减少原始声音信号经人工耳蜗系统处理产生失真。每次让患者连续听二至三个电极，让他指出哪一个电极比其他电极听起来响度轻。让患者用指图的方法来确定响度平衡。

（4）电极排序测试　主要是了解电极的频率范围分布是否与耳蜗感受音调的部位相对应。即耳蜗顶部的电极应产生低音频，耳蜗底部的电极应产生高音频。如两者有差异，则需对这些电极进行重新排序。调试时，主要让患者说话，看声音的频谱是否与之相对应，再做相应的调试。

（五）使用时注意事项

人工耳蜗植入后的注意事项：①注意保管和防丢失，同时注意人工耳蜗的保养和维护；②注意保持人工耳蜗外部部件的清洁，避免潮湿，静电、头部植入部位的剧烈撞击等；③定时更换电池；④不能接受产生诱导电流的医学治疗，包括电外科手术、透热疗法、神经刺激疗法、电痉挛疗法、离子放射治疗（做磁共振时需再次手术，这时可暂时取出植入体内的磁铁）；⑤当不使用系统时，将其储存于原盒中，松掉耳机和导线。如长期储存，将电池去除。

（六）手术方法

人工耳蜗植入是目前公认重建重度和极重度感音神经性听力损失患者听力的有效方法。人工耳蜗植入患者需要在专业的综合医院耳鼻喉科接受人工耳蜗的植入手术，手术时将体内装置的电极部分植入患者的耳蜗内，将接收器部分植入颞骨骨槽并固定即可。

（七）术后护理与语言训练

人工耳蜗手术是一种安全、并发症较少的手术，术后要进行抗感染治疗，创口一周左右愈合，一个月左右开机。

人工耳蜗手术后的听觉言语训练，应符合小儿语言发展规律，按聋儿“听力年龄”分阶段从浅到深逐步进行。大体可分为三个阶段，即听觉训练阶段，词汇积累阶段，语言训练阶段。

1．听觉训练阶段

主要是利用听力损失儿童的残余听力去倾听各种声响，唤醒其“沉睡状态”，并经常给予刺激，反复训练，反复强化，使听力损失儿童逐渐适应日常各种声音，步入有声社会。术后听力训练过程大致遵循声音察觉、分辨、辨识和理解几个阶段。

声音的察觉，是培养听力损失儿童有声音时能注意听，能寻找声源，在特定条件下对声音有反应，自然地察知声音的存在等能力。分辨是使听力损失儿童获得能够区分相同和不同的声音的能力。辨识是能够识别超音段音位，包括识别语音韵律，例如声音的大小、长短、高低、快慢、节律、语调等，并能识别男女声和小孩子声音，能够识别音段音位，包括识别拟声词，识别不同音节的词汇，识别音节相同、声韵不同的词汇，识别辅音相同、元音不同的词汇，以及元音相同、辅音不同的词汇，能听辨短语中的两个关键成分，并利用听觉反馈指导言语语音的能力。

2．词汇的积累阶段

在听觉训练的基础上辅佐以视觉和其他感觉，使他们知道更多社会事物，把看到触到的东西与声音信号结合在脑子里形成信号，使他们逐渐理解语言含义。

3．语言训练阶段

在词汇积累的基础上，训练聋儿多说，由单字到短句，由简到繁，由少到多，逐渐做到能听懂别人的语言，使别人能听懂自己的语言。