祛痰药物应用

第二节　祛痰药物应用

一、概述

健康人每天产生多少支气管分泌物尚不清除，但量很少，黏膜纤毛运动即可将其清除，不需咳嗽、咳痰。气管支气管分泌物的主要来源有上皮细胞的杯状细胞层产生凝胶状分泌物，直接受外界刺激(干燥空气、刺激性气体等);支气管腺体分泌水溶性胶状液体，受迷走神经支配。在某些因素影响下，支气管分泌物产生过量、物理性质改变或清除不足，均可使分泌物(痰液)积累在气管支气管系统内。有效的咳嗽可以清除掉这些痰液。痰液中的物理包括黏液、浆液、水、电解质、细胞(各种炎性细胞及脱落黏膜上皮细胞)碎屑、异物和病原微生物，以及从口腔中带出的唾液、食物颗粒和细菌等。

近年来，对气道分泌物的研究有了较大发展，以前应用的“祛痰药”用词似乎已经不能完全包括促进气道分泌物廓清的复杂过程和药物研制进展，故近年文献大多数称其为“黏液促进剂”。

二、治疗技术理论基础

祛痰药物就是促进痰液排出和气道廓清的药物，其作用机制有以下5方面:①增加黏液中水分含量，物理性稀释作用;②裂解黏液中的黏蛋白、DNA，降低其黏稠度;③直接刺激支气管腺体，使其分泌物增加，生理性稀释作用;④刺激迷走神经，反射性地促进支气管腺体分泌增加，稀释黏液;⑤增加纤毛的运动功能，增加对黏液的运输。

祛痰药可以改变痰液的频度和运输，但最后排出体外需要有效的咳嗽。有效的祛痰药可以使痰易于咳出，减少呼吸的频度和强度，从而减少呼吸作功。如果患者不能咳嗽或不愿咳嗽，就需进行体位引流或经气管支气管吸引。

三、具体应用方法

(一)增加痰水样层厚度的药物

1.氯化铵(ammonium chloride)口服后刺激胃黏膜的迷走神经，引起轻度的恶心，反射性地引起气管和支气管腺体分泌增加，痰液稀释。部分药物吸收入血后经呼吸道排出，由于盐类地渗透压作用带出水分，易于排出。多用于急性呼吸道炎症初期痰少不易咳出者。由于本药祛痰作用较弱，常与其他止咳药物配成复方制剂使用。口服;成人每次0.3～0.6 g，每天3次;大剂量服用可致恶心、呕吐、口渴、胃痛及高氯性酸中毒。片剂宜用水溶解，饭后服用。有利于尿及酸化体液、尿液的作用，不宜与排钾利尿剂合用。严重肝肾功能减退、溃疡病、代谢性酸中毒忌用。

2.愈创甘油醚(guaiphenesin，愈创木酚甘油醚)药理作用同氯化铵，兼有轻度止咳作用和消毒防腐作用，大剂量时尚有平滑肌松弛作用。主要用于支气管炎、慢性化脓性气管炎、肺脓肿、支气管扩张等多痰的咳嗽。多与其他止咳、平喘药合用。口服;每次0.1～0.2 g，每天3～4次。可有恶心、胃肠不适，偶有嗜睡。肺出血、急性胃肠炎、肾炎患者忌用。

3.氯化铵溶液(sodoum chloride solution)低渗溶性(0.45%)或等渗性氯化钠溶液雾化吸入，作为湿润气道用。高渗性(1.8%～3%)氯化钠溶液雾化吸入后，可增加水样层的厚度，使痰液黏稠度降低，能激活蛋白水解酶，加速黏蛋白的分解;与黏蛋白分子中的钙离子进行交换，可降低黏蛋白分子间的结合力，使痰液易咯出，雾化吸入;每次0.5～2 ml，每天4次。

4.桔梗(pltaycodon)本药为桔梗科植物桔梗的干燥根，含桔梗皂苷、桔梗酸、葡萄糖、植物甾醇等。通过刺激胃黏膜，反射性地引起支气管腺体分泌增多，稀释痰液，而引起祛痰作用。用于急慢性支气管炎、急性扁桃体炎、喉炎等。口服;每天3～9 g，分次服用。大剂量可引起恶心和呕吐，溃疡患者慎用。本药不能注射给药。

(二)促进痰液溶解的药物

1.乙酰半胱氨酸(acetylcysteine，痰易净)本药具有较强的黏痰溶解作用。其化学结构中的巯基，能使痰中糖蛋白多肽键的二硫键断裂，降低痰的黏滞性，并使之液化;本药还能使脓痰中的DNA纤维断裂，故不仅能溶解白色黏痰还能溶解脓性痰。适用于大量黏痰阻塞气道的危重情况，如手术后的咳痰困难，急性、慢性支气管炎及支气管扩张、肺炎等引起的痰液黏稠、阻塞气管等。也可用于对乙酰氨基酚中毒的解毒。用法与用量:气管滴入:急救时以5%溶液经气管插管或直接滴入气管内，每次1～2 ml，每天2～6次;气管注入:急救时以5%溶液用注射器自气管的甲状软骨环骨膜处注入气管腔内，每次0.5～2 ml，一般每天2次。可引起呛咳、支气管痉挛、恶心、呕吐、胃炎等不良反应，一般减量即可缓解。支气管痉挛可用异丙肾上腺素缓解。支气管哮喘患者慎用或禁用。

2.糜蛋白酶(chymotrypsin)本药属蛋白分解酶类，由胰脏中分离制得，具有分解肽键的作用，能使黏稠痰液化，便于咳出。对脓性和非脓性痰均有效。适用于慢性支气管炎、支气管扩张和肺脓肿等痰黏稠不易咳出。雾化吸入:0.5%溶液(生理盐水10 ml溶解本药5 mg)每次10 ml，每天3～4次。气管滴入:0.5%溶液，每次1～2ml，每天2～4次，必要时每1～3 h 1次。个别患者有过敏反应，出皮疹，甚至诱发哮喘。严重肝病及凝血功能不正常者忌用。

(三)降低痰液吸附力的药物

1.溴己新(bromhexine，必嗽平)主要作用于气管、支气管黏膜腺体的产生细胞，使之分泌黏滞性较低的小分子蛋白，恢复正常的气管、支气管分泌的流变学特性;并抑制酸性糖蛋白的合成，使痰液中的唾液酸含量减少，从而降低痰液黏度。另外，本药的祛痰作用尚与促进呼吸道黏膜的纤毛运动及刺激胃黏膜反射性地引起呼吸道腺体分泌增加有关。口服易于吸收，1 h血药浓度达峰值，3～5 h作用最强，维持6～8 h。用于急、慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、支气管扩张等有白色黏痰又不易咳出的患者。脓性痰患者需加抗生素抗感染。口服:成人每次8～16 mg，一般3～5 d后才能明显见效。喷雾吸入:每次2 mg(2%溶液)，每天1～3次。静脉注射:每次8～16 mg，最多20 mg，每天2～3次。偶有恶心、胃部不适，减量或停药后可自行消失。胃溃疡患者慎用或忌用。宜饭后服用。

2.羧甲司坦(carbocysteine，强利痰灵)其分子结构中的巯基是不自由的，不能直接使糖蛋白多链中的二巯键断裂，故无黏液溶解作用。本药主要在细胞水平影响支气管腺体的分泌，使低黏度的唾液黏蛋白分泌增加，而高黏度的岩藻黏蛋白产生减少，从而使痰液的黏滞性降低，易于咳出。口服起效快，服后4 h即可见明显疗效。使用于各种呼吸道疾病引起的痰液黏稠、咳出困难、气管阻塞，以及预防、治疗手术后的咳痰困难和肺炎合并症。口服:每次0.5 g，每天3次。偶有头晕、恶心、胃部不适、腹泻、胃肠道出血、皮疹等。消化道溃疡者慎用。密闭阴凉干燥处保存。

3.碳酸氢钠(sodium bicarbonate)碳酸氢钠溶液(2%～7%)吸入后，可使气道腔呈碱性，降低黏性痰的吸引力，加强内源性蛋白酶的活性，增强纤毛运动。通过高渗作用，吸收水分入气道腔内，使痰液稀释，易于排出。雾化吸入:每次2～5 ml，每天4～6次;在急症病例也可作气管内滴注，每次5～10 ml。

(四)增加气道黏膜纤毛运动的药物

氨溴索(ambroxol，沐舒坦)解决从肺泡到气道的动力廓清问题:①在气管段，能调节浆液性与黏液性的分泌，增加溶胶层的深度和纤毛后动空间;②在支气管段，能刺激纤毛上皮，活化纤毛运输系统;③在肺泡段，能刺激Ⅱ型肺泡细胞合成及分泌表面活性物质，促进无纤毛区的外来颗粒排出。另外，还有抗炎及抗氧化特性，提高抗生素的疗效。使用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病，特别是慢性支气管炎急性加重和喘息型支气管炎。口服:成人每次30 mg，每天3次，长期治疗的患者可减至每天2次。若每次60 mg，每天2次，可提高疗效。片剂在服用时应在饭后以液体送服。注射:每次15～30 mg静脉注射，每天2～3次，或每次60～90 mg加入100 ml生理盐水中静脉滴注。不良反应主要为胃部灼热、消化不良，偶见恶心、呕吐。过敏反应少见。

四、临床注意事项

所有祛痰药都是对症不对因的，因此对于患者来说，主要的治疗措施应该是病因治疗。如细菌感染应该应用抗生素;有害粉尘或烟雾刺激引起的，应改变环境或脱离接触;脱水或应用胆碱能药物引起的痰液黏稠应补液或改用其他药物。另外，还要根据患者的具体情况，采用其他措施综合治疗，如保护有效的咳嗽、体位引流、物理疗法等，尤其是年老体弱、无力咳痰的患者，采取这些措施有时比单纯应用祛痰药物更为重要。

(山凤莲)

参考文献

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