强化乡村医生在结核患者发现与治疗管理中的作用

第3节　强化乡村医生在结核患者发现与治疗管理中的作用

中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一，病例总数位居全球第二位。农村地区的情况比城市严重，据估计，80%的结核病例是农村患者，肺结核是引起农村地区因病致贫的主要疾病之一。2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，50．9%的结核病患者首先选择乡村卫生室和乡镇卫生院作为最初诊治机构。乡镇卫生院医生和乡村医生在病例发现与管理方面具有至关重要的作用。如何正确发挥乡村医生在发现与管理结核病方面的作用，已成为结核病控制研究的重点。

一、问题与背景

为探讨乡村医生在结核病发现与病例管理中的作用，提供政策依据，2007年至2008年，结合山东省结核病防治工作实际情况，选取3个市的6个县区对2006年10月1日～2007年9月30日登记的所有涂阳肺结核患者、每个乡镇所有注册乡村医生和乡镇卫生院医生进行了问卷调查和访谈。调查对象包括819名肺结核患者、1824名乡村医生、240名内科医生、129名防保科医生，39名放射科医生。

乡镇卫生院医生和乡村医生发现可疑肺结核症状者及转诊情况，据调查显示46．6%的乡镇卫生院医生发现过可疑肺结核症状者，转诊率为79．0%。90．5%的医生把来就诊的可疑肺结核症状者转诊到县结核病防治所，9．5%的医生将其转诊到县级医疗机构。转诊的可疑肺结核症状者确诊率为91．4%。

37．6%的乡村医生发现过可疑肺结核症状者，转诊率为77．5%。91．2%的乡村医生把可疑肺结核症状者转诊到县结核病防治所。转诊的可疑肺结核症状者确诊率为77．5%。

乡镇卫生院医生和乡村医生督导管理肺结核患者情况:乡镇卫生院医生主要由防保科医生参与肺结核患者的专职督导管理工作。调查显示，56．6%的医生督导过肺结核患者服药，肺结核患者督导管理率为86．4%。21．9%的乡村医生在村卫生室督导患者服药，74．0%在患者家里督导服药。

36．2%的乡村医生督导管理过肺结核患者，肺结核患者督导管理率为84．1%。24．8%的乡村医生在村卫生室督导患者服药，74．5%在患者家里被督导服药。

乡镇卫生院医生和乡村医生开展健康教育情况:健康教育工作主要由防保科医生开展。88．4%防保科医生对乡村医生开展过防治结核病方面的健康教育工作。大部分防保科医生选择了宣传单、口头宣传或宣传栏对乡村医生进行健康教育，较少医生采用布告或简报形式，健康教育的内容主要包括结核病的典型症状、体征和免费诊断/治疗等政策。83．0%的乡村医生对本村村民和肺结核患者开展过防治结核病方面的健康教育。61．9%的乡村医生选择宣传单或宣传画进行健康教育，60．9%包括口头宣传。

肺结核病患者初次就诊过程:患者初次就诊流向村卫生室者占31．0%，流向乡镇卫生院者占17．0%。乡镇卫生院及以上医疗机构正确诊断率较高，诊断为肺结核占60．4%。

患者被督导管理相关情况:22．2%的肺结核患者在乡村医生的不同程度监督下服药，仅有15．4%的患者能在乡村医生的全程监督下服药。患者及其家庭督导员接受健康教育情况:44．4%的家庭督导员接受过培训，其中由乡村医生培训占27%，乡镇医生培训占8．0%。只有19．5%患者在患病前了解有关结核病防治知识，64．6%的肺结核患者在患病后接受过健康教育，15．7%通过乡镇卫生院医生接受健康教育，22．3%通过乡村医生接受健康教育。

二、从医生角度和患者角度讨论乡村医生对结核病病例发现与管理的作用

无论是发现可疑肺结核症状者、督导管理肺结核患者还是进行健康教育工作，乡镇卫生院医生参与的比例都高于乡村医生;乡镇卫生院医生发现可疑症状者比和确诊率高于乡村医生，反映乡镇卫生院医生的发现水平高于乡村医生;但乡镇卫生院医生的转诊率为79．0%，发现率为57．2%，贡献度为69．9%，而乡村医生的转诊率为87．0%，发现率为61．0%，贡献度为74．5%，乡镇卫生院医生的转诊率、贡献度和发现率都低于乡村医生，说明参与结核病防治工作的乡村医生在可疑肺结核症状者发现中的作用高于乡镇卫生院医生。

村卫生室和乡镇卫生院对肺结核患者的发现具有极其重要的作用;但乡村医生诊断水平低;肺结核患者受到乡村医生督导的比例低，大部分为自服药;但接受乡村医生督导的患者绝大部分能定期取药和复查，体现出乡村医生在肺结核患者的督导管理中的无可替代作用;乡村医生规则督导率低;乡镇防保医生访视的患者为22．3%，比例不高，且访视次数达不到要求，未能发挥出乡镇防保医生的作用;肺结核患者只有很少部分的知识是通过医生教育获得，虽然乡村医生开展过健康教育工作，但未达到预期效果。

乡村医生的基本素质较低，不能有效发现和管理结核患者。大部分的乡村医生教育程度都在高中或医学中专以下，很少是大专以上，技术职称多数为初级职称或者无职称，从医年限短，大部分乡村医生从医年限小于10年;大部分为临床专业，很少为预防医学专业。还有部分乡村医生对结核病防治相关知识不了解，其中乡镇防保科医生对现代结核病控制策略(DOTS)的了解程度较高，但不意味着所有医生均了解现代结核病控制策略。

三、结果与产出

多因素分析显示，结核病防治相关知识的掌握程度越高的乡村医生发现可疑肺结核症状者的可能性越高，对结核病防治相关的知识了解的越多，越能判断和诊断出结核病例。

乡村医生目前工作状态影响了结核病患者的发现与管理工作。少数医生不愿意为结核病患者服务，歧视/疏远结核病患者，没有为患者保密，可导致医患纠纷的发生。

乡村医生对结核病防治相关知识的培训影响结核病患者发现与管理工作，多因素分析显示，接受过防治结核病的相关培训的医生发现患者的可能性高于没有接受过防治结核病的相关培训的医生。接受的防治结核病相关培训越多，对结核病防治相关知识了解越多，就越容易发现结核病患者。

乡村医生熟悉结核病相关政策，但激励政策单调，且现行激励政策不能满足乡村医生防治结核病的需要，影响了乡村医生对结核病患者的发现与管理工作。

四、经验与启示

1．开展对乡村医生的再教育活动，加大对乡村医生的结核病防治知识系统培训力度，进一步提高乡村医生的基本素质，增进乡村医生的结核病知识知晓率，以满足其结核病防治工作中的需要，努力发挥健康教育在结核病防治中的作用。

目前农村居民对肺结核的防治知识了解不多，尤其是对国家对肺结核患者的免费诊疗政策了解甚少，对结核病防治知识存在现实的需求。肺结核患者和可疑者的就诊延迟以及未去结核病防治机构就诊多半原因是认为“症状轻、没必要”，他们没有认识到肺结核是一种传染病。因此有必要加强对他们的宣传教育。相关研究发现，通过开展形式多样的健康教育活动在提高患者及时、正确的就诊及规范治疗方面有显著性作用。接受培训是乡村医生获得结核病防治知识的重要途径，乡村医生结核病知识的高知晓率是乡村医生进一步开展结核病健康教育的前提条件。并且研究表明提供更多的相关培训将可能促使更多的乡村医生开展健康教育。乡村医生获得结核病防治知识的主要途径是短期培训和教科书、杂志、宜传画。根据传播理论，在各种传播方式中，人与人之间的面对面交流能取得最好的传播效果。因此，县级结核病防治机构应召集乡镇医院与乡村两级医生，进行短期培训，采取灵活的授课方式，传播结核病防治知识。结核病防治知识应以肺结核的症状、传播方式、免费治疗政策、归口管理、坚持规律服药、报病费和患者管理费为重点。

2．努力满足乡村医生对结核病防治工作中所需知识的需求，提高乡村医生对结核病患者病情的保密意识以减少因泄密引起的纠纷，确保乡村医生能够愿意为结核病患者提供服务。

目前我国结核病防治的人力资源不足，难以保证实际工作的需求。我国各级专业人员无论质量还是数量，均不能满足快速DOTS策略扩展、增加患者发现和提高DOTS策略质量的需要;人员流失现象严重，缺乏经过专业训练、具有丰富实践经验的结核病防治专业人员。一部分乡村医生表示不愿意为结核病患者提供服务。这种现象应该引起相关部门的高度重视。因为乡村医生是DOTS策略实施中的重要环节，担负着重大职责。不愿意提供服务的乡村医生表示自身缺乏相关知识是他们不愿意提供服务的首要原因。访谈中了解到，这部分乡村医生缺乏对结核病知识的了解，甚至存在一些对结核病错误的认识。因此产生了对结核病的恐惧而不愿意为结核病患者提供服务。因此，笔者认为努力满足乡村医生对结核病防治工作中所需知识的需求，可以消除部分乡村医生对结核病的恐惧，可以促使乡村医生更好地为结核病患者提供服务。同时，曾经因为泄露结核病病情而发生纠纷的乡村医生更容易不愿意为结核病患者提供服务。因此在对乡村医生进行结核病专业知识教育的同时，应加大对相关法律政策的宣传教育。只有乡村医生的法律意识提高了，他们才有可能在工作中更加注意去保护患者的隐私，避免因泄露结核病患者的病情而引发纠纷，这样才能保护乡村医生不会因为纠纷而伤害了他们的工作积极性。

3．持续规范乡村医生在发现可疑/疑似病例后和督导管理病例中的行为，提高DOTS策略实施的质量，将结核病防治工作提高到新的水平。

统计显示，2006年全国现代结核病控制策略(DOTS)覆盖率维持在100%。为进一步发挥DOTS策略在结核病防治中的作用，必须提高DOTS策略实施的质量。目前由于DOTS策略扩展速度的加快，防治经费到位不足，防治人员缺乏和能力薄弱等原因，使一些地区在结核病防治工作中的不同领域出现了不同程度的质量问题，具体表现在培训、督导、综合医院与结核病防治机构合作、监测统计、实验室、健康促进等多个领域，严重影响了现代结核病控制策略的实施质量，制约了我国结核病防治规划的有效实现。本次调查同样显示，乡村医生发现可疑/疑似病例后的转诊程序和督导管理病例中存在不规范行为，存在未转诊和药品由患者保管等现象。这些不规范的行为严重损害了DOTS策略的实施质量，制约着我国结核病防治工作的进一步开展。因此，今后工作中应强调乡村医生在发现可疑/疑似病例后和督导管理病例中行为的规范化，提高DOTS策略实施的质量，努力将结核病防治工作提高到新的水平。

4．加强对现有激励政策落实的同时，应结合乡村医生意愿，探讨可行的经济激励标准。同时应辅以一定的非经济激励政策来促进经济激励政策的作用。

乡村医生在肺结核患者治疗过程中发挥着极其重要的作用，国家目前制定的经济激励政策正是试图通过经济杠杆来激励乡村医生积极参加培训、积极发现和参与患者管理，继而促进我国结核病防治工作的开展。而研究发现，目前经济激励的政策并没有起到预期的效果。在对乡村医生发现可疑肺结核症状者和督导管理病例的影响因素研究中，是否熟悉国家的经济激励政策对乡村医生行为的影响具有统计学意义。访谈中，笔者了解到乡村医生对国家的经济激励政策是欢迎的，但在某些地区国家经济激励政策的落实情况却不容乐观。而这一没有落实的承诺严重损害了乡村医生的工作积极性。同时研究表明，有一部分乡村医生对现有的经济激励水平是不满意的，他们预期的经济激励水平要远高于现行标准。另有一部分乡村医生认为非经济激励更重要，如个人荣誉称号等。

因此，应建立健全针对乡村医生的合理可行的激励机制，以充分发挥乡村医生在结核病防治中的作用。笔者认为，首先应该强调政府在结核病防治工作中的责任，扩大政府对结核病防治工作的财政支持，并增加针对乡村医生的专项经济激励基金，提高经济激励水平;其次应强调国家经济激励政策的落实情况，严格履行政府承诺，保护并激发乡村医生的工作积极性;最后，应采用合理非经济激励措施，如荣誉称号和培训机会等，最大程度的满足乡村医生的需要，调动其工作积极性。

(程　俊)