医疗质量与患者安全管理

一、目　的

作为改进患者安全与医疗质量管理措施依据的医院运行、医疗质量与安全监测指标,是反映医院患者安全与医疗质量管理在一定时间和条件下的结构、过程、结果等层面的概念和数值。

1.医疗质量与患者安全管理是医院管理永恒的主题,建立科学的医疗质量评价指标,是实施医疗机构科学评审的基础,重点关注医院通过使用数据管理,以改进患者安全与医疗质量管理措施。

2.实施持续性的医疗质量评价监测,是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径,同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。

3.实践证明,医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、监测、考核的要求与努力结果。

4.寻证评价结果的依据,本标准第七章的监测指标主要是用于验证评审员对第一至六章相关标准条款评价达到“b”档、“a”档结论的可信度,或是寻证“医院贯彻标准”达到某一等级的依据。

二、医院参与者

所选择的医院参与者应当能够使用与解答医院范围内各主要部门的数据问题的人员。其成员应包括以下科室与部门的人员代表。

1.医院院长、副院长和医务处、护理部、质量监控部门。

2.临床科室的医师、护士及其他临床工作人员。

3.医技部和药剂科工作人员。

4.熟知数据收集、分析和报告的信息系统工作人员。

三、评审员

所有的内审员或评审员都可参与。

四、相关评审标准及实施细则

(三级综合医院评审标准2011年版)

(三级综合医院评审标准实施细则2011年版)

(一)指标组成

医院运行、医疗质量与安全监测由多类指标组成。无论是综合医院还是专科医院。监测指标均是采用同一模式组成。

在卫生部2011年和2012年已发布的十套医院评审标准(三级综合医院评审标准、二级综合医院评审标准、三级儿童医院、三级妇产医院、三级肿瘤医院评审标准等)中,第七章的监测指标均包括医院运行、医疗质量与安全监测。

基本内容保持相同的条款有四节,体现医院管理的一致性。

第一节　医院运行基本监测指标:其项目及数据主要是引自医院统计和财务报表

第四节　重症医学(ICU)质量监测指标:是以诊疗过程与结果质量为重点的指标

第五节　合理用药监测指标:是医院抗菌药物使用的以结果质量为重点的指标

第六节　医院感染控制质量监测指标:是以特定对象的结果质量为重点的指标,即以使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点,同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。

基本内容保持差别的条款有两节,体现医院专业的差异性;特定(单病种质量监测质量指标构成是采用核心过程)质量指标+资源消耗(住院日与费用)的组合模式。

第二节　住院患者医疗质量与安全监测指标

(一)住院医疗质量方面的重点指标:是以重返率(再住院与再手术)、死亡率(住院死亡与术后死亡)、安全指标(并发症与患者安全)三个结果质量为重点。

1.住院重点疾病(18项疾病)总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数以及平均住院日及平均住院费用。

2.住院重点手术(18+31项手术)总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数,以及平均住院日及平均住院费用。

(二)麻醉指标

(三)择期手术后并发症与患者安全指标

第三节　特定(单)病种质量监测质量指标:质量指标方面,例如,三级综合医院是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种(特定病种)的质量的过程(核心)质量指标为重点。二级综合与各专科医院仅是具体专业病种有所不同而异,其内容表达均是同一模式。

(二)监测指标与标准条款的关系

监测指标与相关标准条款之间存在相互印证贯彻标准业绩评估的结果的真实性与可靠性,体现公平与公正。

1.各节监测指标与各章相关标准条款的关系(见图6-7)

图6-7　各节监测指标与各章相关标准条款的关系

2.涉及各部门标准中的质量指标(图6-8)

图6-8　第四章4～27节标准中的质量指标

(三)监测指标结果可覆盖与直接影响评价结果的标准条款

1.第一节　医院运行基本监测指标可覆盖与直接影响结果的标准条款

1.1.3　临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1.1.2　医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

6.2.5　建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯。

2.第二节住院患者医疗质量与安全监测指标可覆盖与直接影响结果的标准

1.1.3　临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定;重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。

1.2.4　提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

3.7.2　有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

3.8.1　有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。

4.2.7　建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

4.5.7　科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者,进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。

4.6.8　科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

4.7.5　有麻醉后复苏室,管理措施到位,实施规范的全程监测,记录麻醉后患者的恢复状态,防范麻醉并发症的措施到位。

4.7.8　科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队,能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,定期评价服务质量,促进持续改进。

4.27.5　采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码;建立科学的病案库管理体系,包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。

5.4.4　有护理风险防范措施,如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

3.第三节单病种质量指标可覆盖与直接影响结果的标准条款

1.2.3　将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.3.4　建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。

4.4.1　医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。

4.4.2　根据本院医疗资源情况,以常见病、多发病为重点,参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则,制定本院执行文件,实施教育培训。

4.4.4　建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

4.4.5　医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

4.4.6　制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息,做到正确、可靠、及时。

4.5.2　根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案。

4.8.4　实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。

5.3.10　有临床路径与单病种护理质量控制制度,质量控制流程,有可追溯机制。(详见本标准第四章第四节)

4.第四节　重症医学(ICU)质量监测指标可覆盖与直接影响结果的标准条款

4.9.2　有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”,定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量,并能以此评价改进措施的有效性。

4.9.4　有医院感染管理相关规定,对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标,并能切实执行。

4.9.5　科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全,评价质量,促进持续改进。

5.第五节合理用药监测指标可覆盖与直接影响结果的标准条款

4.5.2.3　规范使用与管理抗菌药物。

4.15.5　医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。

6.第六节医院感染控制质量监测指标可覆盖与直接影响结果的标准条款

4.20.3　按照《医院感染监测规范》,监测重点环节、重点人群与高危险因素,采用监控指标管理,控制并降低医院感染风险。

4.20.6　应用感染管理信息与指标,指导临床合理使用抗菌药物。

4.20.8　医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染发病率和(或)患病率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。

7.还可覆盖与直接影响结果的其他章节相关标准条款

4.2.4　建立医疗风险防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。

4.2.5　医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理,通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动,并做好质量改进效果评价。

4.2.7　建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

4.3.5　对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。

4.4.4　建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、病死率等指标的统计分析。

4.5.2　根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案。

4.5.7　科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者,进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。

4.6.5　手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

4.6.8　科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

4.7.8　科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队,能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全,定期评价服务质量,促进持续改进。

五、需要的文档和材料

1.每种经医院批准的临床和管理评价报告、图和表,包括所有监测评价、指标选择、数据收集、分析和有效的改进措施。

2.对医院业有监测的医疗安全(不良)事件、缺陷与差错、药害事件的根本原因分析,包括在进行根本原因分析时对被监测医疗安全(不良)事件、缺陷与差错、药害事件的定义、方法处理过程。如果可能应包括真实事例。

3.潜在风险评价,例如失效模式分析,易损分析和感染控制风险评价,包括每年至少进行一项潜在风险分析和改进。医院应该展示至少一项为预防问题而进行的分析和流程再造。

4.现行的临床诊疗指南和临床路径、特定(单)病种质量监控指标。解释正在应用的指南和路径、质量监控指标,在过去12个月中所制定的指南,指南和路径、指标是如何监测的,数据是如何应用的,有效指南和路径、指标在工作中产生哪些变异。

5.医院质量与安全管理方案/或手册、各质量管理委员会的履职文件。包括各委员会记录(如质量改进和患者安全管理、感染防控管理、数据应用管理、风险管理和投拆管理等委员会的记录)。这个环节主要是确认评价决策是如何做出的,数据是如何收集的,成果是如何应用的,以及在整个医院中数据、成果和问题是如何交流沟通的。

6.相关职能部门(医务处、护理部、质量监控等部门)对员工开展医院质量与安全管理教育的履职文件。

六、具体审核过程

审核过程主要是通过讨论问题和审阅相关文档,了解医院质量监控和改进相关的流程对评审标准遵从程度。内审员/或评审员将从以下活动中获得审核目标所需要信息。

1.基础数据收集和准备,包括以下内容:医院是选择哪些可量化内容、是如何数据收集与汇总、分析和解释、发布结果、监测改进措施成效的。

2.评价医院临床质控量化数据:评审员将评阅从第七章第三节中选择五个以上特定(单)病种的质控指标,带(★)标记为“问责指标”,评审员通过调取特定时段与范围(ICD-10与ICD-9-CM-3编码)内的一定数量住院病历,确定那些监测数据是如何被应用提高该领域服务品质的,用实施改进计划和案例,以说明持续改进的过程与成效。

3.评价整个医院选择、实施和应用绩效改进策略的有效性与可持续性,如对绩效测量达不到“患者安全目标”标准条款的要求时,评审员将实施有选择性的全方位多层次的焦点追踪活动。

4.评价医院持续改进情况,例如,通过运用临床工作指南、临床路径和特定(单)病种质控指标,来确定指南与临床服务路径、质控指标的一致性,内审员/或评审员还将在不同的科室和服务领域,跟踪属同一病种相关患者的服务流程,评价医院是否为患者提供了同质化服务。

5.评估医院执行改进计划的有效性。包括对预警和缺陷的根本原因分析、潜在风险评价(例如失效模式分析、易损分析和管理质量与安全投诉)。在这一过程中,评审员将会整合前期个案/或病例追踪获得的案例信息,再扩展追踪在前期个案和系统追踪中没有追踪到的问题缺陷及其改进措施是否可行有效。

七、评审员将和医院共同形成评审结论

明确医院在医疗质量与患者安全管理实施方案/或计划中的优势和劣势,包括质量、绩效、数据应用、可改进领域和改进措施;明确在后续调查活动中需进一步探讨的特定的数据应用问题;如果需要提供合适的教育培训。

八、医院安全文化调查

(一)引用标准

按照2011版“医院评审标准”第六章第七节第4条“医院文化建设。逐步建立起以病人为需求导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准”的要求,开展“医院安全文化调查”活动。

(二)调查目的

为了解医院与重点人员对医院安全文化的认识与现状作的调查,使各级领导能够正常把握导向,采用相关的政策与措施推进医院安全文化的建设,促进医院质量与安全管理的持续改进。

(三)《医院安全文化调查表》使用说明(表6-21)

1.本《医院安全文化调查表》不具名,不具有处罚功能。

2.被调查的部门:应包括各类人员,每个病房/或部门/或单元至少5名及以上职工,对各类ICU、手术室、麻醉科、新生儿室、急诊科为全部人员。

3.被调查的人员,对每一项“提出的问题”仅根据个人理解的程度与评价结果,即在对应的“a、b、c、d、e”栏中打“√”即可,若还需要有其他的意见与建议须表达,可在调查问卷背页书写即可,不够可另附加页。

“a”完全符合≥90%。

“b”大部分符合≥80%。

“c”符合≥70%。

“d”基本符合≥60%。

“e”大部分不符合<60%。

表6-21　医院安全文化调查表

(续　表)