第四节 损伤控制性手术
20世纪末，国外文献中出现了“损伤控制性手术”（damage control surgery）一词。此词主要是指为救治严重创伤患者，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情进一步恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的再次或分期手术。严重创伤，尤其是多发性创伤，患者常出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢，这时再进行复杂、创伤大的手术，其结果是加重机体的生理紊乱，增加复苏难度。但内脏出血、肠道破损等又不得不立即处理，否则这些损伤可加重感染、休克。损伤控制性处理是指暂时或简单的方式，不进一步增加过多损伤来控制创伤部位，使之不再进一步发展。它不但有利于复苏，也有利于后期的确定性处理。其实，这一概念在以往的临床实践中都已有之，但从未上升到理论作为理念被提出。1993年，Rotondo等回顾性总结了22例腹部严重穿透性创伤，发现其中13例先行控制出血，暂时关闭损伤的空腔脏器，由于减轻了污染而避免进一步损害，待患者情况稳定后再做进一步处理，其存活率较对照组有明显提高（77％，11％），因此提出了“损伤控制性手术”的理念。其后，这一理念在处理各部位创伤时，都有所应用。在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。一个伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。伤后36h伤员到达美国Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗。最终伤员左侧面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“损伤控制性手术”这一理念的成果。腹腔填塞（abdominal packing，AP）最早，也是最多用于肝脏创伤的治疗方法，早期主要用于渗血创面的止血。
Finiay在2004年提出了“损伤控制性剖腹术”（damage control laparotomy）的概念。Freeman等于2005年报道在急性肠系膜缺血的处理时也应用“损伤控制性手术”这一理念，说明在非创伤性疾病中，这一理念也应得到认识和应用。实际上，以往所采用的分期手术、计划手术等都含有这一理念。肠外瘘的处理从20世纪60年代的早期手术转变到先行剖腹引流控制感染，给予营养支持，待瘘口不能自愈时再手术的策略，病死率由50％～60％下降到现在的12％左右。这一治疗策略的改变应是“损伤控制性手术”理念出现前的实例。
外科医师施行手术时，“力求首次手术获得成功”是追求的目标，但是在病情、患者情况、技术条件、后续治疗等客观条件不具备时，术者应实事求是地以患者利益为重，谨慎地选择损伤控制性手术，为后续治疗创造良好的条件。手术者也常愿为患者施行一次自认为完美、理想的术式，但是这一术式在当时对患者并不一定是合理的术式，主观认为完善的操作不一定能适合当时患者的需要。在医疗实践中，要求主观努力能与客观实际相符合，要做到这一点必须先认识、了解客观情况，术者在为患者选择术式时，应考虑到术式是否符合生理情况、符合微创的要求，手术操作不宜过繁，还得顾及患者术后的生活质量，要求达到的不是“手术成功”，而是“治疗成功”。一些不成功的首次手术，可能是由于术者自信，自认为有成功的把握造成的；反之，也可能是虽然感到处理上棘手，但又无他策，只能如此处理所致。更有不合理的是自创术式，使患者的情况进一步陷入困境。在某些情况下，虽然患者的全身情况、手术者的技术水平都能进行更复杂、更“完美”的手术方式，但病变局部的情况却不允许进行过多的操作，不然会增加损伤，扩大感染。阑尾脓肿在剖腹引流时，同时行回盲部切除、吻合，导致感染向腹膜后扩散、回结肠吻合口破裂是常见操作过度的现象。
（韩少良 张文范 邵永孚）
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