损伤控制外科技术

第四节　损伤控制外科技术

损伤控制外科技术（DCS）是近年来倡用的一种方法，指对脏器毁损严重、全身情况差不能耐受较大手术者可先采用暂时性止血及控制污染等措施，待患者一般情况改善后再施行确定性手术。损伤控制外科技术的原则是控制出血、预防污染、避免进一步损伤。

1.控制出血　控制出血是损伤控制外科技术的首要任务，进腹后立即开始腹腔填塞，填塞腹腔四个象限，先右上腹、再左上腹，然后左右下腹。

（1）控制主动脉　在横膈裂孔用手指钝性分离，并压迫，然后钳夹。严重低血容量患者分离主动脉可能较困难，可分离右膈脚显露主动脉。

（2）探查血肿　仔细检查腹部的四个象限，腹部检查必须彻底，采用内脏的旋转松解腹膜后结构。所有腹内及大部分腹膜后血肿需要探查并清除，不论是由于钝性伤或贯通伤引起的搏动性、膨胀性或稳定性血肿均应探查。非搏动性肾周的血肿、肝后血肿或钝性盆腔血肿不应探查，可用腹腔填塞处理，随后采用血管造影栓塞术。

（3）腹腔填塞　最早用于肝脏创伤，目前临床工作中几乎已经用于所有的腹腔内脏及腹膜后组织器官，如肝脏、胰腺、肾脏、脾脏、肠道、胆道系统、膀胱及输尿管、骨盆、腹膜后血管等器官、组织创伤引起的各种出血，包括动脉、静脉出血及创面渗血。可吸收材料及自体材料多用于实质脏器裂伤创面内填塞，无需再次手术拔除；手术巾、单及敷料是最常用的填塞材料。实质性组织、器官如肝脏，骨盆贯通伤弹道出血或其他难以接近的部位可以采用球囊导管或三腔二囊管止血。将带球囊的导骨插入上述部位，向球囊内充气或液体，使其膨胀从而达到止血目的。肝脏贯通伤弹道出血时将三腔二囊管插入弹道，先充盈胃囊，将导管固定于肝脏后面，防止脱落，再充盈食管囊，以压迫弹道止血，导管可经皮肤引出腹腔外面，48～72h后打开阀门，拔除导管，无需再次手术。

2.控制污染　控制污染是损伤控制外科技术的第二个主要目的，一旦出血得到控制，重点应转向肠内容物溢出引起的污染。小的胃或肠切开术可用单层连续缝合快速关闭。有结肠损伤或多发小肠损伤时，切除失活的肠管，关闭末端，留于腹腔待二期吻合，避免常规切除吻合。不行回肠造口术或结肠造口术，因为在腹部开放的情况下，几乎不可能控制肠内容物的溢出。十二指肠、胆道、胰腺损伤可置管外引流，并加填塞。胆总管可以结扎，胆道经胆曩造口引流。乳头部创伤并严重出血，填塞不能止血时，可行胰十二指肠切除，但不重建，即使在再次手术时，消化道重建仍然不包括胰腺空肠吻合，因为此时手术，吻合口漏的概率太大。输尿管损伤不宜直接缝合，代以插管引流，导管近端直达肾脏，远端经腹壁另戳口引出。完全离断的输尿管远端无需结扎，因为膀胱壁内输尿管段可以防止尿液反流。膀胱损伤也推荐置管引流，经尿道或耻骨上均可。膀胱广泛损伤时，行双侧输尿管插管，使原液改道。再次手术时修补膀胱。

3.复苏　上述简化手术完成后，将患者送入急诊重症监护病房继续复苏和监护，复苏的重点应该着眼于迅速恢复体温，纠正凝血障碍和酸中毒，还要包括循环、呼吸、胃肠黏膜功能的保护，阻断脓毒症发生的级联反应等多方面的生命支持，逐渐稳定病情。

4.再手术　损伤控制外科技术控制了威胁生命的损伤，但患者需进一步手术移去填塞物和（或）决定性地完成修复。第二次手术可在术后24～48h进行。72h后多器官功能障碍，特别是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及心血管衰竭可造成不能再手术。