手术中胆道损伤的概况

随着人民生活水平的提高和生活方式的改变，胆囊结石的发病率不断升高，使胆囊切除术成为外科几乎做得最多和开展最为普及的手术。随着胆囊切除术开展的日益普遍，胆管损伤的发病率也越来越高。开腹胆囊切除术超过700000例，胆管损伤约为0．2%。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）和小切口胆囊切除术（minamal-incision cholecystectomy，MC）胆管损伤发生率至少高出开腹胆囊切除术（open　cholecystectomy，OC）两倍以上。LC和MC手术胆管损伤发生率如此之高，决不能简单地归结为腔镜医师的经验不足和学习曲线过短等因素，主要是没能把100多年来OC的基本技术规则和经验用于LC和MC。当胆囊急性或慢性炎症严重时，或存在一些其他技术困难因素，如过于肥胖、肝硬化、上腹部有手术史、解剖异常、术中出血和手术经验不足等，即使中转OC，也不能完全避免胆管损伤。要牢记，丰富的经验和谨慎的操作是任何新技术也难以替代的。多数学者强调，充分显露手术野，剪开Calot三角前方的浆膜，显露好Calot三角的结构，精确地解剖胆囊管，直到与肝总管的汇合部，确信有无异常管道汇入胆囊管。事实上，在严重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎时，由于胆囊及周围组织、Calot三角充血水肿，组织脆弱，解剖结构欠清晰，以及在萎缩性胆囊炎时，Calot三角区形成纤维组织瘢痕，此种情况下，Calot三角的精细解剖几乎不可能。胆管损伤的患者经常经历痛苦的治疗过程，历尽磨难，有的患者因缺乏及时有效的治疗，最后发展成为胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰竭等，病死率高达30%。无论是开腹胆囊切除术还是腹腔镜下胆囊切除术，均有一定比例的胆管损伤率，可以造成相当严重的后果，因此应引起多方重视，并强调胆囊切除正规化。在我国，原来胆囊切除术时胆管损伤的报道很少，又缺乏大量的调查资料和确切的统计数字，曾经一度认为胆管损伤的发生率很低。近年来我国医学文献中胆管损伤的报道明显增多，期间可能与腹腔镜胆囊切除术的广泛普遍开展有关。由于此问题的严重性，引起了医学界的高度重视。开放式胆囊切除术的胆管损伤多发生在处理胆囊管时，约占93%。其他开放式手术，如胃切除、肝脏手术、门静脉高压分流术等也可能造成胆管损伤。1990年以前，所有的胆管损伤均源于开放式手术，腹腔镜胆囊切除术造成的术中胆管损伤和胆管狭窄开始于1990年引进腹腔镜技术后。近年来更由于“小切口胆囊切除术”在基层医院的开展，使胆管损伤明显增多。尽管如此，到目前为止，胆管损伤的主要原因还是开放手术而尚不是腹腔镜手术，这一点虽然出乎不少肝胆外科医师的预料，但大量统计学资料就是这样。胆道手术仍然是胆管损伤的主要原因。胆管损伤的模式也随着肝胆外科中新治疗方法的不断出现而有所改变，如肝脏外科的开展，介入方法肝脏和胆道疾病的应用，腹腔镜胆囊切除术的普及等，使当前胆管损伤模式已经和以往的胆管损伤模式有许多不同之处，而这些差别不少尚未为临床医师所熟悉。因此，如何面对当前的胆管损伤的处理问题，已经显得非常重要。自1991年腹腔镜外科引入我国之后，腹腔镜胆囊切除术后胆管狭窄已经越来越受到重视。腹腔镜所致的胆管损伤后的胆管狭窄目前只是少数，为12%左右；Clavien等回顾分析了北美及欧洲医院的1252例开放法胆囊切除术的患者，胆管损伤率为0．2%，但腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤率却比较高。国内资料腹腔镜胆囊切除术的胆管损伤率为0．3%，实际的胆管损伤率要高于此估计。

胆管横断无缺损，术中发现应行端端吻合、T形管支撑引流。术中未发现，术后常表现为胆漏，此时只能行腹腔引流，3个月后待胆管局部条件良好后再行端端吻合、T形管支撑引流或胆管空肠吻合。

对手术中的细小胆管损伤，及时缝合或钛夹封闭效果最好，避免了中转开腹，具有微创的优点。只要术中及时发现并正确处理，术后发生胆管狭窄的机会很少。LC术后发现的胆管损伤，表现为胆漏和胆汁性腹膜炎、黄疸，应先行近端胆管置管引流和腹腔引流，待腹腔感染控制数月后，再行胆肠内引流术。

总的原则为强调早期发现，早期处理；不同类型，不同方式处理；腔内和开腹相结合处理。