咽的运动性障碍

第十三节　咽的运动性障碍

咽的神经支配来自咽丛。咽丛由迷走、舌咽、副神经及颈交感干的分支等诸多神经构成，有运动神经和感觉神经。因此，咽的神经障碍往往是感觉性障碍和运动性障碍两者混合出现。

咽的运动性障碍分为瘫痪和痉挛2种情况，前者包括软腭瘫痪和咽缩肌瘫痪，分述如下。

一、软腭瘫痪

【概述】

软腭瘫痪是咽部瘫痪中较为常见的一种，发生原因可为中枢性或周围性，可以单独或合并其他神经瘫痪出现。中枢病变引起者，常见于各种原因引起的延髓病变，如肿瘤、出血或血栓形成、炎性病变、脊髓空洞症、梅毒等。每伴有同侧的唇、舌和喉肌瘫痪。周围性病变者则以多发性神经炎较多见，故常伴有感觉性障碍，多见于白喉之后。位于颈静脉孔附近的病变如原发性肿瘤、血肿、转移性淋巴结的压迫等引起的软腭瘫痪，常合并出现第Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ等脑神经的麻痹（颈静脉孔综合征）。

【临床表现】

单侧软腭瘫痪可无临床症状，双侧者症状明显。由于软腭不能上举，鼻咽不能闭合，病人说话出现开放性鼻音；吞咽时，食物易逆行入鼻腔，偶可经咽鼓管流入中耳；病人不能做吸吮、吹哨或鼓气等动作。

【诊断与鉴别诊断】

软腭瘫痪的诊断不难，但须找到其致病原因，应请相关科室协同诊断。

【治疗】

针对病因治疗。对周围性瘫痪者可用抗胆碱酯酶剂（氢溴酸加兰他敏）或神经兴奋剂（士的宁），以及维生素B₁治疗。

新针疗法常用穴位有风池、大椎、少商、廉泉、天枢、曲池等。

二、咽缩肌瘫痪

【概述】

咽缩肌瘫痪极少单独出现，常与食管入口、食管和其他肌群的瘫痪同时出现。引起咽缩肌瘫痪的原因大多与引起软腭瘫痪的相同。此外，该病常常出现在流行性脊髓灰质炎之后。

【临床表现】

单侧咽缩肌瘫痪表现为吞咽不畅，梗阻感，尤以进食流质饮食时明显，易发生呛咳。双侧咽缩肌瘫痪者，可出现明显的吞咽困难，甚至完全不能吞咽。此种吞咽障碍与喉咽部炎性或不完全机械性阻塞引起者不同，前者起初出现流质下咽困难，常发生逆流，而固体食物则能吞咽。若合并有喉部感觉或运动功能障碍，则易将食物误吸入下呼吸道，导致吸入性气管炎、支气管炎或肺炎。

【诊断与鉴别诊断】

单侧咽缩肌瘫痪，表现为患侧咽后壁如幕布样下垂，并拉向健侧；双侧瘫痪，则见咽后壁黏膜上的皱襞消失，触诊舌根或咽壁时，咽反射消失；口咽及梨状窝有大量唾液潴留。应行纤维喉镜和影像学检查，以排除喉咽部器质性病变。

【治疗】

对该病的治疗应包括如下两方面。

1．病因治疗　对末梢性麻痹的病人，需应用改善微循环和营养神经的药物，如尼膜同、脑复康、维生素B₁和维生素B₁₂等，促进神经恢复。

2．防止发生下呼吸道并发症　食物宜做成稠糊状，并帮助吸出潴留在咽部的分泌物。病情严重者应以鼻饲法或胃造瘘术以供给营养。

三、咽肌痉挛

【概述】

咽肌痉挛大多原因不明。患慢性咽炎、长期烟酒过度、理化因素刺激和鼻分泌物长期刺激咽部等均可引发咽肌痉挛。引起咽肌瘫痪的病因常导致咽肌痉挛的发生，而痉挛又常为瘫痪的先兆。

【临床表现】

有2种类型：即强直性咽肌痉挛和节律性咽肌痉挛。前者常发生于狂犬病、破伤风、癫痫、脑膜炎和癔症等，严重者伴有牙关紧闭、张口困难等症状，轻者有吞咽障碍、咽内不适、作呕等；后者常在病人不知不觉中出现，软腭和咽肌发生规律性的或不规律性的收缩运动，每分钟可达60～100次以上，与脉搏、呼吸无关，并在入睡和麻醉后仍不停止，发作时，病人和他人都能听到咯咯声响，即所谓他觉性耳鸣。

【诊断与鉴别诊断】

常规的咽、喉部检查，不易发现肌痉挛，须结合病史和临床症状方能诊断本病。行X射线钡剂透视或许可发现因痉挛引起的吞咽困难。纤维喉镜或纤维食管镜检查可排除器质性病变引起的阻塞。

【治疗】

耐心向病人说明病情，解除其思想顾虑，减轻其精神负担。进食无刺激性的食物，并缓慢进食。根据不同的病因和病情选用不同的药物治疗，可用镇静解痉药物，如氯丙嗪、苯巴比妥钠、安定等；病情较重者，可用肌肉松弛剂，如筒箭毒碱、司可林等；癔症病人可采用暗示或精神疗法。若为器质性病变导致的咽肌痉挛，则应针对病因来治疗。针刺疗法可能有一定疗效，可选用廉泉、人迎、天突、太冲、合谷等穴。