乳牙牙髓病

第三节　乳牙牙髓病

【概述】

乳牙由于解剖结构特点，一旦发生龋病，如果不及时治疗，易发展成根尖周病。颌骨和牙弓的发育也因此受到影响。而乳牙牙本质薄，矿化程度差，患儿表达能力差，在临床工作中，如果医生没有高度的责任心及丰富的儿童口腔知识，极易漏诊误诊。而保存儿童患牙对恒牙的正常萌出和牙列的良好排序有着密切的关系。乳牙龋病分类为慢性牙髓病、急性牙髓病、牙髓坏死和牙髓变性。

【临床类型】

1．慢性牙髓炎

（1）临床表现　症状轻重不一，多数患牙症状轻微或无明显症状，髓室已穿孔，有利于引流，所以仅有轻微症状，当冷热刺激食物碎屑进入龋洞才会引起疼痛。刺激引起疼痛时间较短表明牙髓炎较局限，疼痛时间较长表明牙髓炎较广泛或很重。

（2）诊断与鉴别诊断　患牙有深龋，已经穿髓牙髓仍然有活力或穿髓孔大，龋洞内有牙髓息肉。鉴别要点：深龋无自发痛，仅有激发痛，刺激祛除后症状消失。

2．急性牙髓炎

（1）临床表现　疼痛是乳牙急性牙髓炎的重要症状，可在未受任何外界刺激的情况下发生。冷热刺激加重疼痛。探查洞底较敏感，探到穿髓孔时即感到痛，有的可见少量脓液或血液溢出。溢出后疼痛随之缓解。

（2）诊断与鉴别诊断　自发痛，疼痛尖锐剧烈，影响患儿睡眠，冷热可加重疼痛。早期持续时间短，缓解时间长，晚期持续时间长，缓解时间短。X射线显示尖周正常。

3．牙髓坏死

（1）临床表现　一般无疼痛症状，牙齿多变色，深龋探髓不痛伴恶臭。牙髓坏死是个渐进过程。牙髓完全坏死之前，为部分坏死，小范围到大范围。冠髓坏死，但可能根髓仍有活性，探诊时浅层牙髓不疼，而触及深层炎症牙髓时即感疼痛。当全部牙髓仅剩小部分根髓尚未坏死时，只在开髓后探查根髓时才能发现。

（2）诊断与鉴别诊断　一般无症状，牙齿多变色，深龋探髓不痛。开髓时不感疼痛，伴恶臭。也可部分坏死如冠髓坏死而根髓仍有活力。X射线示尖周阴影增宽。

4．牙髓变性

（1）临床表现　牙髓变性主要是牙体吸收。包括生理性吸收和病理性吸收。牙体吸收的乳牙一般无症状，常常是在X射线检查时才发现。当髓室吸收接近牙面时牙冠内丰富的肉芽组织颜色可透过菲薄的牙釉质，使牙冠显示出“粉红色”当吸收使牙面破坏穿孔，牙髓暴露时，可引起疼痛、出血等症状。

（2）诊断与鉴别诊断　①疼痛：包括激发痛和自发痛。激发痛常由冷热酸甜等因素引起。自发痛轻重不一。急性牙髓炎常在夜间，常不能准确定位。②牙髓敏感测试：电测试和温度测试。温度测试是利用冷和热检查牙髓反应，一般冷测试可用三用枪吹空气和水或者用氯乙烷、冰，热测试可用热牙胶，电测试用电活力测试器。测试时必须选同名牙作对照。

3.X射线检查　①视龋病深度和髓腔关系；②髓腔有无钙变和内吸收。

【治疗】

1．盖髓术　用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变得以恢复并保存全部生活牙髓的治疗方法。前者为间接盖髓术，后者为直接盖髓术。盖髓术应具备如下性能：良好的生物相容性、促进牙髓组织修复再生能力、较强的杀菌抑菌力和渗透力、药效稳定持久使用方便。

深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓炎症状的患牙或轻度牙髓炎症状可采用间接盖髓术。意外穿髓可直接盖髓。①去龋，备洞；②生理盐水冲洗，覆盖盖髓剂如氢氧化钙；③充填修复或氧化锌丁香油膏暂封观察，4～6周无症状垫底彻底充填。

2．切髓术　有活髓切断和失活后切断。活髓切断是在局麻下将冠部牙髓组织切断和除去，保留根部生活牙髓的治疗方法。失活是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成为无菌干化组织的治疗方法。又称干髓术。适用于前牙外伤后露髓步骤：①2%利多卡因局麻；②备洞；③消毒球钻揭去髓室顶，锐利刮匙挖去冠髓或用球钻磨去冠髓；④氢氧化钙盖于断面；⑤充填或暂封观察。

3．干髓术　失活后断髓是用药物使牙髓失活，祛除大部分龋坏组织，暴露穿髓孔，放失活剂，氧化锌丁香油糊剂暂封； 7～10d祛除封药，去尽龋坏组织，制洞，揭髓室顶，切除失活的冠髓，清理髓室，无水乙醇干燥，在牙髓断面覆盖干髓剂，垫底，充填修复。这里须注意几点：①乳牙失活不宜用亚砷酸，亚砷酸作用迅速无自限性，若药物穿过薄层髓室底，则伤害牙周及根尖周组织，甚至损伤乳磨牙下面的根分叉下方的恒牙胚。用多聚甲醛作用温和的多。适用安全，失活效果高。②熟悉髓腔解剖，揭室髓顶要提拉式，不可盲目进行。③封失活剂时在失活剂上方置一丁香油棉球以缓解失活时的疼痛。④干髓术有时会出现急性疼痛。

4．牙髓摘除术　在局麻下或牙髓失活下将全部牙髓祛除，祛除后用能被吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的治疗方法。步骤：①局麻或封失活剂；②根管预备后封抗生素糊剂或根充糊剂；③充填修复。