三、呼吸机的应用
当病人借由人工气道(经鼻或经口插管，或使用气切管)使用呼吸机是入住重症监护单位的一个重要适应证，因为这表示病人处于无法靠自行呼吸来满足身体需求，需要借由呼吸机辅助来协助病人降低呼吸功，而整个从使用到脱离呼吸机的过程也需要一些各项监视器及医疗团队的整合照护，所以重症监护单位的医疗相关人员不得不对于呼吸机的操作使用及监测有一定程度的了解，而呼吸治疗师更是呼吸机使用的专家，如何达到人机一体，互动良好，最后能顺利地脱离呼吸器，是呼吸机应用的最高目标。
(一)使用呼吸机的原因
1．生理上的目的 ①支持肺气体交换。②增加肺容积。③降低呼吸功。
2．临床上的目的 ①矫正急性呼吸衰竭。②缓解呼吸窘迫。③低血氧症。④矫正肺塌陷来维持正常肺功能余量(FRC)。⑤矫正通气肌肉疲乏。⑥允许使用镇定剂或肌肉松弛剂。⑦降低身体或心脏的氧消耗。⑧减少合并症和降低死亡率。
因此使用呼吸机最主要的适应证就是急性呼吸衰竭，而急性呼吸衰竭的临床表现由动脉血液气体分析值显示无法维持正常的动脉血液氧气分压(PaO2)，动脉血液二氧化碳分压(PaCO2＞50mmHg)及酸碱值(pH值≤7．25)。造成急性呼吸衰竭有两种型式，分为缺氧性肺衰竭及高二氧化碳性通气衰竭。
缺氧性肺衰竭的因素包括严重性的通气及血流不配合(V/Qmismatch)、扩散缺陷(diffusion defect)、右至左分流(right－to－left shunt)、老化(aging)和吸入氧气浓度不适当(inadequate inspired oxygen)。其治疗方式包括给予氧气治疗、氧气治疗合并吐气末正压/持续性呼吸道正压(PEEP/CPAP)或呼吸机使用(缺氧性呼吸衰竭合并急性高二氧化碳呼吸衰竭与呼吸功增加)。高二氧化碳呼吸衰竭的主要因素是身体无法维持正常的动脉血液二氧化碳分压值，而人体控制通气运作机制包括呼吸肌肉、胸廓、神经及神经中枢;可能导致呼吸机制衰竭的3种类型疾病包括中枢神经系统病变、神经肌肉病变及导致呼吸功增加的病变。与中枢神经系统病变相关的因素又分为造成呼吸驱力减少与呼吸驱力增加两种状况，造成呼吸驱力减少包括镇静药物的使用、大脑或脑干损伤、甲状腺功能下降及原发性中枢肺泡通气不足所造成的睡眠呼吸中止症候群。造成呼吸驱力增加包括代谢率增加、代谢性酸中毒及呼吸困难引起的焦虑。与神经肌肉病变相关的因素包括麻痹性疾病、麻痹药物、影响神经肌肉讯息传递的药物及肌肉功能受损。与导致呼吸功增加的病变相关的因素包括与胸膜腔相关的病变、胸廓畸形、呼吸道阻力增加、肺组织的侵犯、肺血管问题、手术后的并发症、动态性肺部过度通气及其他问题(如代谢率增加)。
(二)呼吸机种类的选择
目前呼吸机分为无创和有创两种，其主要区别在于需不需要由人工气道(气管内管或气切管)当作通气接口。目前偏向于可能的话先使用无创呼吸机，成人急性呼吸衰竭使用无创呼吸机的适应证至少应包括以下的其中两项因素:①呼吸速率小于每分钟25次;②动脉血气分析值呈现中度或重度酸中毒(pH值在7．30～7．35，动脉血液二氧化碳分压值在45～60mmHg);③病人呈现中度或重度呼吸困难，且使用呼吸辅助肌和胸腹起伏不协调的呼吸模式。使用无创呼吸机的相对禁忌证包括心脏血管系统不稳定、不合作的病人、有大量黏稠的分泌物产生、用以固定的鼻咽异常及极端肥胖病人。使用无创呼吸机的绝对禁忌证包括呼吸停止、心脏停止、非呼吸器官衰竭、上呼吸道阻塞、病人无法自我保护防止呼吸道吸入异物及清除分泌物、颜面或头部手术及创伤。
无创通气的使用虽然在慢性阻塞性肺部疾病的急性衰竭、手术后肺部塌陷、神经肌肉疾患病人的呼吸机疲乏造成之急性呼吸性酸中毒及使用有创呼吸机前的另类使用有些好处，但是当病人出现下列状况，就要赶快改用有创呼吸机:①呼吸停止。②呼吸次数每分钟大于35次。③使用呼吸辅助肌仍有严重呼困难的现象，甚至已有不协调的呼吸形态。④危及生命的低血氧:PaO2＜40mmHg或PaO2/FiO2＜200。⑤严重的酸中毒(pH值＜7．25)和二氧化碳过高(PaCO2＞60mmHg)。⑥昏睡，意识状态受损。⑦心脏血管系统的并发症(低血压，休克及心脏衰竭)。⑧无创正压通气使用失败。⑨其他状况(例如:代谢不正常，败血症，肺炎，肺栓塞，气压伤及大量胸膜积水)。
有创通气在严重顽固性低血氧的呼吸衰竭合并呼吸功的增加时使用是一项很重要的使用时机，这时如使用无创通气会有一些危险性。纵然在选择适当的病人及熟练的临床医护人员照护下，使用无创通气仍有25%病人需要插管使用有创呼吸机。
(三)有创呼吸机的通气选择
当病人呼吸衰竭时，应该先考虑予以全部支持的通气模式来让已疲乏的病人有所休息以降低其呼吸功，在此全部支持的过程中积极找出引起病人呼吸衰竭的潜在原因加以治疗。随着病情的改善，呼吸机的支持渐渐地由全部支持的通气模式改为部分支持的通气模式，最后让病人自然呼吸来进行呼吸机的撤机。呼吸机的通气模式决定因素包括:
1．呼吸的种类(强迫式呼吸、辅助式呼吸和自然呼吸) 在强迫式呼吸的模式下，呼吸机控制潮气量或呼吸给予的时机(或两者皆控制)，例如在病人引动、容积目标、容积循环的强迫式通气模式，呼吸机控制了潮气量的给予。对于自然呼吸的模式下，病人自行控制潮气量或呼吸给予的时机，容积或压力的给予，是基于病人的需求及呼吸系统特性，而不是设定值。辅助式呼吸则介于强迫式呼吸和自然呼吸之间，基于病人呼吸功的需求来决定呼吸的给予，是由呼吸机来全部或部分支持。
2．目标控制参数(容积或压力) 目标控制参数选择容积或压力方式，主要基于病人的需求使足够的潮气量或压力的控制何者较重要。容积通气保证病人获得所设定的潮气量而不管病人的需求或肺部顺应性及呼吸道阻力的改变。容积通气在维持PaCO2于一定值的效果较佳，但是有因肺部特性改变导致压力过高的危险性。压力通气保证病人获得固定压力下的通气支持，而不管病人可能因肺部顺应性或呼吸道阻力的改变造成潮气量给予的改变。压力通气的好处是不会有过高的压力造成肺部伤害及由于它所供应的流速方式是渐减波形，病人感觉相对舒适。但是压力通气的缺点就是有因肺部特性改变导致潮气量不足的危险性。随着科技的进步，目前新型呼吸机已克服原先两者不兼容的状况，即有容积保证并有压力支持的通气模式，来保有两者的优点，去除两者的缺点。
3．呼吸给予的时机［持续性强迫式通气(CMV)、同步间歇强迫式通气(SIMV)或自然呼吸］ 当病人无法自行呼吸时(例如麻醉未醒、呼吸中枢或神经肌肉系统受损)，则须以持续性强迫式通气来帮助病人呼吸，当病人病情改善渐渐能引动呼吸机时，则可以同步间歇强迫式通气来逐渐让病人承担较多的呼吸功。当病人病情恢复后足以负担全部呼吸功时，则开始做撤机计划让病人自然呼吸。
(四)呼吸机的撤机时机
病人是否能行呼吸机撤离的决定，有很大部分是取决于病人是否已从导致需要机械通气的状况中恢复，以及病人整体的临床情况与生理状态。因此在尝试移除通气支持之前，必须评估病人的生理能力以及精神和情绪的状况。一般利用日常评估监测下列参数来决定是否启动撤机计划。①吸入的氧气浓度＜40%，SpO2＞92%。②PEEP＜8cmH2O。③心跳50～120次/min。④没有使用升压剂，或多肥安＜2μg/(kg·min)。⑤BP＜180/100mm-Hg。⑥已控制的心律不齐。⑦已控制的败血症。
当病人符合上述状况时即可开始撤机动作，一般皆以自然呼吸测验模式来评估病人是否能拿掉呼吸机，其方法包括以T形管自然呼吸两小时或逐渐降低压力支持通气的压力值到达10cmH2O以下时，如果病人能忍受通过上述测试，即可将呼吸机撤离。如果病人有下列撤机失败的状况产生，即表示病人尚未达到可以立即完全撤离的时机，须让病人先休息后，隔日再逐步训练呼吸。撤机失败征象，如下列有一项出现，则不要再进行撤机动作:
客观条件:①氧合，SpO2＜90%或变化大于5%。②通气(有动脉血液气体分析检查时):PaCO2升高量＞5mmHg或pH值＜7．35。③生命体征HR＜50/min，＞130/min或变化大于20%，或发生新的心律失常RR＞35/min。④BP＜90mmHg，＞200mmHg或变化大于20%。⑤体温＞38．5℃或新的寒战、高热。⑥体格检查。⑦呈现不对称的呼吸型态。⑧使用呼吸辅助肌呼吸。⑨意识变差。⑩盗汗。
主观条件:病人表示无法忍受此脱离程度的呼吸困难。
(黄宏琛 朱家成 彭逸毫)
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