妊娠期的生理

一、妊娠期的生理

在妊娠期间为了适应胎儿成长、发育的需要，孕妇在生理、解剖及生化方面都会发生一系列的变化。这些变化主要因受胎儿和胎盘所产生激素的影响。了解这些变化有助于我们鉴别异常病理情况，以及做出正确处理。

(一)生殖系统

子宫长度从7．5cm增至35cm，重量由70g增至足月时1000g，宫腔内容积至足月时增大500～1000倍，子宫血流量从非孕期的51．7mL/min，到足月时可达500～700mL/min。孕期中子宫有不规则无痛性收缩，随着妊娠的月份增加，收缩次数也随之增加。

(二)血液系统

红细胞总量到足月时增加33%，白细胞轻度增加，计数在(5～10)×10⁹/L。血容量约增加48%，但实际上个体差异很大，从20%到100%不等，血容量在孕32周时达到高峰。由于血浆容量增加多于红细胞增加，故妊娠后期红细胞压积下降7%，血红蛋白下降15～20g/L，凝血方面血小板计数无改变，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纤维蛋白原增加50%，凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ由于血液稀释而减少。血液呈高凝状态。

(三)心血管系统

妊娠期有明显的循环系统生理改变。首先是心率的改变，自孕8～10周开始增快，到34～36周达高峰，以后渐降。心率每分钟增加10～15次，24h共增加1．44万～2．16万次。心排出量也从12周开始增加，至30周约增加30%，此后持平。血压在妊娠早期及中期，因外周血管阻力下降，使舒张压在孕16～20周时可降低2．0kPa，以后逐渐上升，至孕末期回复正常水平。上肢静脉压在孕期较稳定，下肢静脉压因受妊娠子宫压迫致上升，从孕12周开始升高，到妊娠晚期可高出正常水平100～200Pa(10～12cmH₂O)。心脏随着妊娠进展，心脏向左上方移位，并轻度扩大。妊娠的高动力循环使心音增强，特别是P₂，90%的孕妇可有一个响亮的第三心音。

(四)呼吸系统

妊娠子宫增大，挤压横隔使之上升，最高可达4cm，胸廓周径增加5～10cm，呼吸频率增加2～4次/min，换气量每分钟增加40%。孕晚期肺底部可能听到肺不张性细湿啰音，在深呼吸或用力咳嗽后消失。孕妇有过度换气，血中CO₂排出增加，CO₂分压降低，较非妊娠期减少6%～10%，但血浆pH值仍保持正常。

(五)消化系统

妊娠子宫增大，迫使胃向上移位，阑尾向右上方移位。受孕激素影响，胃肠蠕动减少，排空时间减慢。肝脏在妊娠期维持其良好功能，但常用的肝功能试验在健康孕妇中可能和正常值有些差异，常见于孕晚期末，产后恢复正常。孕期肝脏组织可显示轻度非特殊性组织学改变，一般仍在正常范围内。孕期血容量及心排出量均增加，但肝脏的血流量在孕期无显著改变，故心排出量中分配到肝脏的血液比例减少。妊娠后期血浆蛋白可下降25%，而碱性磷酸酶、胆固醇、白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等有所增加，胆红素、转氨酶、胆酸等变化不大。许多孕妇血清中铁水平降低。妊娠期纤维蛋白原及球蛋白在肝脏的均合成增加，肝脏解毒排废功能有所下降。

(六)泌尿系统

从孕早期开始，肾脏体积增大较明显，肾脏的改变与血容量及心排出量增加并行。肾血流量到孕24周时增加50%，而30%～40%是由于心排出量增加所致。肾小球滤过率也上升，在孕20周时比非孕期增加40%。孕期肾小管再吸收增加，但对葡萄糖的重吸收没有增加，正常孕妇由于制造乳酸及血糖曲线改变，故35%～50%呈轻度糖尿。孕期肾功能的最大调整，可以肾小管对Na⁺的重吸收为代表。所增加的过滤Na⁺负荷达到5000～10000mmol/d，这涉及液体及容积的平衡，所涉及因素包括有关激素如孕酮、雌激素、抗利尿激素、皮质素、胎盘泌乳素、醛固酮的上升及血浆蛋白的下降。体位影响也不可忽视，仰卧位时可使Na⁺排泄下降60%。骨盆入口平面以上的尿液收集系统扩张，因孕期中输尿管蠕动减少所致。孕中期以后，75%的孕妇右侧肾盂及输尿管轻度扩张，左侧则为33%，输尿管容量的死腔增加，约为200mL。孕期肾功能测定因上述种种变化，使精确检测十分困难。例如体位不同，尿量就无法加以比较，尤其在孕晚期时。

(七)内分泌系统

孕期母体内分泌功能有显著改变，一是母体原有内分泌腺功能活动增强，二是胎儿与胎盘在发育期间逐渐发展自身的内分泌系统(胎儿－胎盘单位)。胎儿－胎盘单位的功能又影响母体内分泌系统的结构与功能，两者共同担负着维持整个妊娠过程的激素调控任务。孕妇脑下垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺均有不同程度增大，所分泌的催乳素、甲状腺素T₄、甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、醛固酮均增加。孕激素在孕期数周后由胎盘产生，最高量可达250mg/d以上，其作用有减少平滑肌张力，减低血管阻力，升高体温，促进乳腺发育等。雌激素主要也由胎盘产生，最高量可达30～40mg/d，其中雌三醇占85%以上，由胎盘与胎儿肾上腺共同作用所产生。雌激素的作用与子宫的增长及收缩功能有关，并能改变结缔组织成分，使组织柔软，还与孕期乳房发育有关。

(八)代谢

1．孕期体重　较平时增加25%，平均约为12．5kg，即每周增加0．22～0．45kg，主要在孕后半期。

2．糖代谢　进餐后血糖维持在较平时高的水平，容易通过胎盘到达胎儿，并以脂肪形式贮存于母体，而较少量以糖原形式贮存于母体肝脏及肌组织内。血糖值可超过肾小管所能重吸收的水平，尿中即可能出现少量的糖。

3．蛋白质代谢　孕期都是正氮平衡，于孕28周时达顶峰，此后保持此一水平。孕末期贮存的蛋白质达500g，50%供给胎儿胎盘的生长发育需要，50%用于母体的子宫、乳腺及血液成分增长等方面。

4．脂类代谢　脂肪是母体贮藏能量的主要方式，在孕30周时约贮存4kg，以后贮存的量较少，孕妇血中总类脂质与胆固醇均高于平时，孕妇容易发生酮血症，与糖原贮存较少直接有关。电解质改变与母体血循环中电解质的减少是相对的，是指浓度的下降，而循环中电解质的总量是增多的。