不同类型胸水的鉴别诊断

2.10　不同类型胸水的鉴别诊断

【病例】

（1）病例摘要

1）病例1　①病史:7个月前因胸痛入院，查胸部CT显示:右上肺占位，伴纵隔及锁骨上窝淋巴结转移。CT下肺穿刺活检显示:右肺腺癌。骨ECT显示:全身多发骨转移。随后行CT引导下右肺癌粒子植入治疗，并行“紫杉醇＋顺铂”化疗。10余天前患者无明显诱因出现咳嗽并胸闷。CT显示:右侧胸腔积液。右侧胸腔置管引流出淡红色液体，细胞学检查内含癌细胞。体格检查:双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心音低顿，律齐，无心包摩擦音。③实验室检查:肿瘤相关抗原（CA125）81.9U/ml（0.01～35U/ml），癌胚抗原（CEA）241.5ng/ml（0～5ng/ml），非小细胞肺癌抗原21-1（CYFRA21-1）35.69ng/ml（0.1～3.3ng/ml）。

2）病例2　①病史:女性，55岁，2d前出现胸闷，伴发热，无咳嗽、咯血，无胸痛、呼吸困难，行胸部正位片提示肺部感染，现为进一步明确病情行CT检查。②体格检查:呼吸运动正常，无肋间隙增宽，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，右下肺听诊呼吸音低，无胸膜摩擦音。③实验室检查:纤维蛋白原（FIB）5.37g/L（2～4g/L），D-二聚体（D-DT）1.05mg/L FEU（0～0.55mg/L FEU）。

3）病例3　①病史:女性，19岁，患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、胸痛，伴午后发热，无咯血、盗汗、食欲缺乏、消瘦。曾至当地医院就诊，考虑“上呼吸道感染”，抗感染治疗后效果差。②体格检查:右侧中下肺叩诊浊音，呼吸规整，右侧中下肺呼吸音低，余肺呼吸音清晰，无胸部摩擦音。③实验室检查:肿瘤相关抗原（CA125）531.60U/ml（0.01～35U/ml），非小细胞肺癌抗原21-1（CYFRA-1）54.46ng/ml（0.1～3.3ng/ml）。胸水细胞学检查为结核性。

（2）能谱CT检查图例　病例1参见图2.24①④；病例2参见图2.24②④；病例3参见图2.24③④。

图2.24　不同类型胸水的能谱曲线的比较

注解:图①、图②、图③分别显示肺癌、肺炎及肺结核引起的胸水。图④比较不同类型的胸水后发现，肺结核的能谱曲线走行位置最高，而肺癌最低，3种类型的胸水之间未见交叉，提示三者之间的密度变化有明显差异。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.5s/r，螺距1.375∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流速3.5ml/s。

【病案分析】

由于全身或局部病变破坏了滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（pleural effusion）。胸腔积液按不同的性质可分为漏出液和渗出液，可以单独发生，也可以合并其他胸部疾病，产生原因非常复杂。明确胸腔积液的性质是指导临床治疗的基础。胸腔穿刺虽然是诊断的金标准，但具有一定的创伤，并且门诊患者及有胸腔穿刺禁忌证患者不能接受此项检查。而CT检查的目的只在于观察胸水的有无以及胸水量的多少，仅仅依靠传统的CT值无法对胸水的原因及性质进行分析。虽然曾有学者［1，2］根据胸膜的改变来间接判断胸水的良恶性，但是其应用还比较局限。常规胸部X射线片、超声可以确定胸腔积液的存在与否，但难以对胸腔积液进一步定性；MRI对肺部疾病的诊断有局限性。因此目前临床上尚缺乏一种简单无创的定性分析胸腔积液的影像学检查方法。

能谱CT的出现改变了这一现状，能谱曲线是能谱CT的重要功能。能谱CT的单能量图像是指处于某一能量水平的X射线穿过物质后产生的衰减图像，对于同一能量水平的单能量图像，物质的衰减系数取决于其自身密度，从而保证同一物质衰减系数的恒定，避免了硬化效应的产生，能得到精确的CT值。先前已有学者证明能谱曲线在渗出液与漏出液的鉴别方面有价值［3］。

虽然结核性胸水（tuberculous pleural effusion）、炎性胸水（inflammatory pleural effusion）及癌性胸水（malignant pleural effusion）均属于渗出液，但是其能谱曲线仍存在明显差别。结核性胸水其能谱曲线走行的位置最高，提示其物质密度最高；而且结核性和炎性胸水的能谱曲线走行高于癌性胸水，特别是在低keV范围内，提示前2种良性胸水的蛋白质及细胞成分的比例要高于恶性。

总之，本组病例分别对不同原因造成的胸水进行分析，体现出能谱曲线的不同，这不仅有利于胸水的鉴别，也有利于原发病灶的诊断，对临床具有重要的临床意义。

（潘元威　吕培杰　周志刚）

参考文献

［1］陈升微，夏斌，徐静.胸膜CT对良性和恶性胸腔积液鉴别诊断的价值［J］.中国初级卫生保健，2010，24（5）:102-103.

［2］黄余忠，谭永忠.CT在良、恶性胸腔积液的鉴别诊断中的应用［J］.江西医药，2007，42（12）:1179-1180.

［3］辛小燕，朱斌，陈君坤，等.CT能谱成像在胸腔渗出液与漏出液定性鉴别中的作用［J］.中华放射学杂志，2011，45（8）:723-726.