肺炎支原体感染

第八节　肺炎支原体感染

【概述】

支原体肺炎是由肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，过去称为原发性非典型肺炎。肺炎支原体进入人体常导致上呼吸道带菌状态或感染，部分患者可发生肺炎、胸膜炎等。起病缓慢，发热、咳嗽、乏力，肺部体征多不明显。血清冷凝集试验阳性，一般预后良好，少数病人可表现为呼吸道外感染，严重的支原体肺炎也可导致死亡。

1.病原　肺炎支原体是介于病毒与细菌之间的一种没有细胞壁的病原体，可通过细菌滤器。在琼脂培养基中生长时，需要含胆固醇的酵母浸出液及20%马血清。其菌落很小，很少超过0.5mm，肉眼不易观察。本菌生长缓慢，对热和干燥非常敏感，56℃即灭活，4℃仅存活1d，冻干时能长期保存。对呼吸道上皮细胞有特殊的亲和力，对青霉素耐药，对红霉素等大环内酯类抗生素极为敏感。

2.发病机制　肺炎支原体侵入呼吸道后，黏附于黏膜上皮细胞上，释放有毒代谢产物导致纤毛运动减弱，细胞损伤。肺炎支原体抗原与人体心、肺、肝、脑、肾和平滑肌组织等存在部分共同抗原，感染后可产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物，可引起肺内外的多种病变，如肺炎、皮疹、心肌炎等。

3.流行病学

（1）传染源　患者及肺炎支原体携带者为主要传染源，潜伏末期即有传染性，病初4～6d传染性最强，3～5周后消失。

（2）传播途径　支原体肺炎主要经口、鼻分泌物及痰的飞沫传播。

（3）易感人群　普遍易感，5～20岁发病较多，免疫力低下者较易受染，病后免疫力不充分，可再次受染，50岁以上人群大多有抗体。

（4）流行特征　本病呈世界分布，四季均可发生，冬春季多见，可呈周期性小流行，学校、军营易引起流行。

【临床表现】

潜伏期2～3周，起病缓慢。

1.症状与体征　发病初有乏力、头痛、咽痛、发热、肌痛、食欲减退等症状，头痛显著。发热高低不一，可达39℃左右。2～3d后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血。发热可持续2～3周。体温恢复正常后尚可遗有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但无胸痛。查体咽中度充血。耳鼓膜常有充血，约15%有鼓膜炎。颈淋巴结可肿大，少数病例有斑丘疹、红斑或唇疱疹。肺部体征不明显，病变部位可闻干性或湿性啰音，10%～15%病例发生少量胸腔积液。

2.并发症　极少数病例可伴发中枢神经症状，例如脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经炎，甚至精神失常等。出血性耳鼓膜炎、胃肠炎、关节炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心包炎、心肌炎、肝炎也有发现。

3.实验室检查

（1）血常规　白细胞总数正常或稍高，分类以中性粒细胞偏高，淋巴细胞偏低。

（2）血清学检查

1）冷凝集试验　是一种诊断肺炎支原体感染的非特异性试验，有33%～76%感染者为阳性（效价≥1∶32）。效价越高该病的可能性越大，常在发病的第1周末或第2周初出现阳性反应，持续2～4个月。

2）补体结合试验　是诊断肺炎支原体感染广泛使用的血清学诊断方法。急性期和恢复期双份血清效价呈4倍增长者，或单份血清效价≥1∶32者判为阳性。其敏感性可达90%，特异性为94%，仅初次感染时出现阳性，再次感染时常不出现阳性反应。

3）其他　特异性间接血凝试验、中和试验、单克隆抗体间接免疫荧光法等。

（3）肺炎支原体核酸检测　利用肺炎支原体的特异性DNA片段进行聚合酶链反应（PCR）检查患者分泌物中的肺炎支原体核酸，特异性强，敏感性高，可用于早期诊断。

（4）肺炎支原体培养分离　采取分泌物接种于培养基培养。因肺炎支原体营养要求高，生长缓慢，需观察时间长，对临床诊断帮助不大。

（5）肺部X射线检查　可见模糊云雾状或均匀一致的阴影，近肺门部较致密，向外逐渐变浅，边缘不清楚，通常不侵犯整叶。绝大多数为一叶受累，以下叶多见，左下最多，右下次之，有的可见少量胸腔积液。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

（1）流行病学接触史　在家庭或集体中出现呼吸道感染伴肺炎流行时应考虑本病的可能性。

（2）临床特征　发病缓慢，有发热、乏力、阵发性刺激性咳嗽，无痰或少量黏液痰，肺部体征不明显，但偶尔有啰音，而X射线所见病变显著，宜考虑为支原体肺炎。在上述表现上出现出血性疱疹性耳鼓膜炎，临床可诊断本病。

（3）实验室检查　血清冷凝集试验阳性对本病诊断有较大参考意义。病程10d后血清补体结合试验阳性或其他血清学试验阳性为诊断本病的较重要依据。PCR检测出肺炎支原体核酸或培养分离出肺炎支原体可确诊。

2.鉴别诊断　本病应与下列疾病鉴别。

（1）病毒性肺炎　5岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒所致的肺炎。流感病毒性肺炎可见于流感患者。

（2）细菌性肺炎　肺炎链球菌肺炎起病急骤，常有受寒、淋雨、上呼吸道感染等诱因，有寒战、高热、胸痛、铁锈痰，肺实变体征明显。血常规可见白细胞显著增高，痰及血中分离病原菌可阳性。

（3）鹦鹉热　有与鸟类（鹦鹉、鸽类）或家禽接触史。发病急，有发热，相对缓脉，头疼，寒战。确诊有赖于血清学检查。

（4）其他立克次体病　主要与Q热鉴别，因Q热有时以肺炎为主要表现。Q热患者有与牛、羊及其乳品的接触或饮食史，血清补体结合试验及立克次体凝集试验可以确诊。

（5）真菌感染　念珠菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、芽生菌等。可取痰、尿作培养与涂片；血清补体结合试验、琼脂扩散法等，如检出阳性结果即可鉴别。

（6）肺结核　肺结核起病缓慢，病程较长，痰中可查到结核分枝杆菌。

（7）其他　放线菌病、诺卡菌病、肺梗死、肺不张、支气管肺癌、尘肺及中枢神经系统疾病等也须注意鉴别诊断。

【治疗】

1.一般治疗　呼吸道隔离，休息，供给足量水分及营养。退热治疗忌用水杨酸类药物以防溶血。一般选用具有缓慢而持久作用的解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、卡巴匹林钙、赖氨比林、柴胡等，高热时辅以物理降温。化痰止咳，清除鼻内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可雾化吸入。

2.抗菌治疗　支原体缺乏细胞壁，对影响细胞壁合成的青霉素、头孢菌素类不敏感，对抑制或影响蛋白合成的大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素敏感。

临床首选红霉素30～50mg/（kg·d），分4次口服，成人1.5g/d，分3次口服，疗程2～3周。大环内酯类新药，如罗红霉素，胃肠不良反应少，体液浓度高，细胞穿透力强，半衰期长，用量小，5～10mg/（kg·d），分2次口服。或阿奇霉素首剂10mg/（kg·d），以后5mg/（kg·d），一次口服，5d为一疗程。因半衰期长，停药后药效尚可持续1周。

也有选用诺氟沙星或环丙沙星，每次0.4g，每天2次，疗程5～7d。

3.免疫治疗　目前认为肺炎支原体感染是由于肺炎支原体本身及其激发的免疫反应所致。维生素A不仅参与体液和细胞免疫过程，还具有抗炎症作用。在抗菌治疗基础上使用维生素A和糖皮质激素作为免疫调节治疗能发挥更好的疗效。

【预防】

1.管理传染源　发现肺炎支原体感染疑似或诊断病例，应及时隔离。

2.切断传播途径　室内要开窗通风，在呼吸道传染病流行季节，避免去公共场所。

3.保护易感人群

（1）合理地调配营养，充分休息和足够睡眠，使机体的耐寒及对环境温度变化的适应能力增强。

（2）按时进行预防接种，对密集易感人群，可用土霉素预防。