桡骨远端骨折伴腕关节脱位

第五节　桡骨远端骨折

【概述】

桡骨远端骨折是指桡骨下端关节面3cm以内的骨折。桡骨骨折多由间接暴力引起，可分为伸直型骨折、屈曲型骨折、关节面骨折伴腕关节脱位。伸直型骨折（Colles骨折）为前臂旋前，腕关节处于背伸位手掌着地，远骨折段向桡背侧移位，向掌侧成角。屈曲型骨折（Smith骨折）较伸直型骨折少见，常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起，也可由腕背部受到直接暴力打击发生，远骨折段向桡掌侧移位，向背侧成角。桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）是桡骨远端骨折的一种特殊类型。在前臂旋前位、腕背伸时跌倒，手掌着地，腕骨撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位。而当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，可发生与上述相反的桡骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位，这类骨折更为少见。

以上分型对手法复位帮助很大，而AO分型是日前公认的较全面实用的分型，特点是非常详细，对手术入路和固定方式及预后有重要指导意义。共分为3型，每型分为3个亚型，每亚型3类，共27类。①A型即完全关节外型，是经桡骨干骺端的桡骨远端骨折；②B型即部分（单纯）关节内型，是经过关节面的桡骨远端骨折，但关节面仍与桡骨干相连，具有一定的稳定性；③C型即完全（复杂）关节内型，是桡骨远端关节内骨折，骨折块均不与桡骨干骺端相连，该型骨折是不稳定的。

【临床表现和诊断】

1．明确的外伤史　有手着地或者前臂遭受直接暴力史，明确外伤机制是决定复位手法的基础。

2．局部的临床表现　局部均会出现肿痛、压痛、腕关节活动障碍。伸直型骨折可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。屈曲型骨折是表现为反伸直型骨折的体征。桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位临床上表现为与Colles骨折或Smith相似的畸形及相应的体征。

3．影像学检查　要常规腕关节正侧位片，加拍腕关节斜位片能更好。对于累及关节面的粉碎性骨折有条件作CT重建，以明确骨折块的移位方向和数量。

在X射线平片上应测量（图66－28）：桡骨远端关节面的尺倾角、桡骨远端关节面的掌倾角、桡骨高。尺倾角，即正位X射线片上桡骨纵轴垂线和桡骨远端关节面切线的成角，正常范围为13°～30°，平均为22°。掌倾角，即侧位X射线片上桡骨纵轴的垂线和桡骨远端关节面切线的成角，正常范围为4°～22°，平均为11°。桡骨高，即正位X射线片上经过桡骨茎突的水平线高出经过尺骨茎突的水平线的距离，平均为12mm。掌倾角改变呈背倾10°以上时，桡腕关节面上的压力和接触面积也发生显著变化，稳定尺桡远侧关节的主要结构三角纤维软骨复合体越易遭破坏。尺偏角变小，引起桡骨茎突向近端倾斜、高度降低，桡骨相对短缩，尺骨相对增长。

图66－28　桡骨远端X射线测量

伸直型骨折可见骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。屈曲型骨折近折端向背侧移位，远折端向掌侧、桡侧移位，也可合并下尺桡关节损伤、尺骨茎突骨折和三角纤维软骨损伤。而受伤机制不同，Barton骨折移位方向也不同。

【治疗】

1．非手术治疗　可接受的结果如下：关节面不平整＜2mm；桡骨短缩＜5mm；残余背侧成角＜15°。对于无移位或稳定的桡骨远端骨折，手法复位石膏管型或夹板外固定仍然是最常用的方法。对于腕关节功能恢复要求不高或老年病人，采用其他更积极的治疗手段并不明显改善预后的也选择非手术治疗。

对于伸直型桡骨远端骨折，麻醉后仰卧位，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴向远端牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在腕关节中立位用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定4～6周。屈曲型桡骨远端骨折复位手法相反。外固定时要确保各掌指关节的自由活动度，并将腕关节固定于中立位。过去使用的即腕关节极度屈曲尺偏、前臂旋前位外固定，由于其明显增加了腕管内压并限制了屈肌腱的活动，易引起急性腕管综合征和掌指、指间关节的僵直，并由此继发反射性交感神经性营养不良综合征，因此现已基本被否定。术后要早期进行手指功能活动，减轻水肿并促进骨折愈合。

2．手术治疗

（1）手术指征　①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏；②手法复位不能达到以上要求，外固定不能维持。

（2）手术方法　手术入路需要考虑骨折块的移位方向及大小、骨折块的位置、需要复位的关节面、需要植骨的位置。不同的病例可以采用掌侧或者桡背侧入路（图66－29，图66－30）。

图66－29　桡骨远端骨折掌侧入路

图66－30　桡骨远端骨折背侧入路

掌侧软组织较背侧稍厚，掌侧缘向背侧凹陷，骨床较平坦，钢板前方有旋前方肌的保护。掌侧切口沿桡侧腕屈肌桡侧，远端至大鱼际底部，近侧向外髁方向。结扎小血管，肱桡肌及桡血管束牵向桡侧，桡侧腕屈肌牵向尺侧，显露拇长屈肌远端肌腹及肌腱，再向内侧牵开显露旋前方肌（多被骨折挫裂），前臂旋前自桡骨中线的起始部位切开骨膜剥离即可显露桡骨远端。

背侧软组织较少，主要为肌腱及鞘管等结构，表面不平整。作桡骨茎突至外髁切口，尽量保护静脉，向桡侧牵开拇长展、拇短伸肌腱，向尺侧牵开桡侧腕伸肌及拇长伸肌腱，显露桡骨远端背侧。

复位的重点是恢复桡骨远端关节面的平整和桡骨茎突高度，并注意恢复桡骨的长度、掌倾角和尺偏角，伴有下尺桡关节分离的桡骨远端骨折，可先行骨折复位固定，再用经皮克氏针固定下尺桡关节，修复关节周围韧带。固定的器材可根据情况选用桡骨远端解剖钢板、AO钢板、LCP锁定加压钢板、外固定架、外固定架加克氏针等。