桡骨远端骨折的治疗与康复

桡骨远端骨折多见于老年妇女及青少年，相比而言年轻患者桡骨远端骨折常由于较大的暴力引起，如受伤于摩托车事故、从高处坠落、运动中损伤等，常常合并腕骨骨折、韧带损伤、急性肌筋膜室综合征等。

桡骨远端有两个重要功能：一是支撑腕骨，二是前臂关节的组成部分。在腕关节正位片上，可观察桡骨远端有无短缩、尺偏角的大小；在侧位片上可测量桡骨远端关节面的掌倾角。正常人掌倾角约为11°，尺偏角22°，尺骨变异为中性（即尺、桡骨远侧关节面差异在1～2mm以内）（图15-28）。桡骨远端压缩骨折可使桡骨长度变短，这会引起下尺桡关节紊乱，影响前臂的旋转运动。Colles骨折桡骨远端向掌侧成角，掌倾角变为负数，掌倾角＞-20°会引起下尺桡关节紊乱，腕骨关系随之会发生代偿性改变。同时远端背侧移位可造成远侧骨折块不稳定。远侧骨折块向桡侧移位，造成下尺桡分离。正常人桡骨远端尺偏角大约为22°，尺偏角减小，会引起手部力量减弱，容易疲劳。桡骨远端旋后移位会造成骨折不稳定。桡骨远端骨折畸形愈合后，关节表面承受的压力增高而不平均，腕骨之间的关系受到影响而发生紊乱，尺骨与腕骨之间出现撞击，下尺桡关节紊乱。所有这些问题会引起手腕疼痛、关节活动受限、骨关节病。

图15-28　正常桡骨远端

A．尺偏角；B．掌倾角；C．桡尺关系

（一）桡骨远端骨折分类

现有多种分类方法，Fernandez分类法比较全面，它包括了绝大多数的桡骨远端骨折。该方法分5型：Ⅰ型：折弯型（bending）；Ⅱ型：剪力型（shearing）；Ⅲ型：压缩型（compression）；Ⅳ型：撕脱型（avulsion）；Ⅴ型：复合型（combined），可合并多种类型骨折。治疗桡骨远端骨折，掌握各种类型骨折的特点及稳定性评估是获得治疗成功的关键（图15-29）。

1．Ⅰ型骨折 骨折位于桡骨干骺端，属关节外骨折。骨折远端向背侧移位，即Colles骨折，反之则是Smith骨折。

2．Ⅱ型骨折 包括掌侧Barton骨折、背侧Barton骨折以及Chauffeur骨折（桡骨茎突撕脱骨折）。

3．Ⅲ型骨折 是压缩骨折，骨折造成桡骨远端关节面断裂。损伤暴力较大，损伤呈进行性发展：首先关节面在冠状面上出现断裂，然后进一步粉碎。

4．Ⅳ型骨折 桡腕关节脱位，伴有小块撕脱骨折。

5．Ⅴ型 复合型骨折，可以同时合并前臂筋膜室综合征、开放性损伤以及腕部、前臂和肘部的骨折。

（二）临床诊断与治疗

图15-29　桡骨远端骨折Fernandez分类法

桡骨远端骨折患者有明确外伤史，伤后可见手腕部畸形，腕部肿胀、压痛，活动受限，触诊可及骨擦感。X线检查可明确分类诊断。

1．折弯型骨折 属关节外骨折，骨折远侧可向背侧或掌侧移位。向背侧移位者最常见，称Colles骨折。对多数患者可以采用局部麻醉下手法整复石膏外固定。将手腕固定于掌屈尺偏位，前臂旋前位，但是手腕不要过度屈曲。注意石膏不要限制掌指关节的活动。对年老患者，桡骨远端关节面向背侧成角＞20°（在侧位片上）通常表示桡骨干骺端背侧骨皮质破裂和压缩的程度较大，是手术的适应证。对不稳定的Colles骨折，可以采用手术治疗，包括各种外固定架固定、经皮克氏针内固定、钢板螺钉内固定等。有时可以把外固定架与克氏针结合使用。手术时要注意保护桡神经及其分支。另一种折弯型骨折又称Smith骨折，桡骨远端骨折块向掌侧移位，可进一步分为横型、斜型和粉碎型。斜型和粉碎型不稳定，需要内固定。把钢板放置于桡骨掌侧，术后并发症较少。

2．剪力型骨折 包括掌侧或背侧关节边缘的骨折（又称Barton骨折）。由于桡骨茎突骨折或者桡骨远端关节面月骨切迹的骨折，这类骨折不稳定。骨折闭合复位后位置难以维持则容易造成腕骨半脱位。因此，剪力型骨折多需手术治疗、切开复位、钢板螺钉内固定。

3．压缩型骨折 单纯压缩型关节内骨折多可采用闭合整复、外固架固定或经皮克氏针固定治疗。合并月骨切迹在冠状面上骨折者，掌侧骨折块通常不稳定，可以用钢板或张力带固定掌侧骨折块。

4．撕脱型或复合型骨折 对撕脱型（桡腕骨折脱位）和复合型（高能损伤），桡骨远端骨折需要切开复位内固定。有时辅以外固定架固定。对这种损伤的患者还要高度警惕前臂肌筋膜室综合征和腕管综合征的发生。

5．其他 桡骨远端骨折内固定之后，要检查下尺桡关节的稳定性。尺骨远端不稳定需要治疗。尺骨茎突骨折块较大时需要切开复位内固定，以恢复局部解剖结构的完整性（三角纤维复合体起自尺骨茎突）。对尺骨头和颈部的骨折，如果不稳定，亦需切开复位内固定。如果尺骨没有骨折但有下尺桡关节不稳定，需要用克氏针把下尺桡骨关节固定于旋后45°，固定4～6周，以改善下尺桡关节的稳定性。

总之，治疗桡骨远端骨折在对骨折进行复位固定的同时，要重视对周围软组织的保护。避免石膏过紧而限制肌腱的滑动。掌指关节的活动不应受到限制，不要把腕关节固定在极度屈曲的位置，这种位置不利于伸肌腱的滑动，且增加腕管内压力，从而加重腕部韧带的损伤，造成腕关节僵硬。尽早检查正中神经和桡神经有无损伤，如果有损伤，立即给予治疗。要预防手部肿胀，肿胀会引起关节僵硬，甚至造成手内在肌的挛缩。骨折后康复治疗包括活动手部、腕部以及前臂。

（三）桡骨远端骨折的康复治疗参考方案

各种类型骨折康复治疗方法基本相同（表15-29）。由于患者个体损伤情况不同，外科手术治疗方法选择不同，康复医师应与外科医师沟通，参考下述方案进行个体化调整，并依据训练中出现的问题做进一步调整。早期康复的目的是预防手的肿胀、维持关节活动度及恢复手的功能。

表15-29　桡骨远端骨折的康复治疗参考方案

［参考Ring，Jupiter，Burchill及Calamaro方案，见Brent Brotzman S，Wilk KE：Clinical Orthopaedic Rehabilitation（2 ed），Mosby，Philadelphia，2003：60-61］

康复治疗首要目标需预防手部的并发症，其次为恢复手腕的活动，最大程度恢复手腕的功能。要避免一切影响手指活动和引起过度肿胀的治疗方法。对用很紧的石膏才能维持骨折位置者，应改用经皮克氏针固定或用外固定架固定，以免引起过度水肿影响手功能。