尺骨上骨折合并桡骨头脱位

尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位,称为孟氏(monteggia)骨折,是临床常见的一种特殊损伤。它是指尺骨半月切迹以下的尺骨上1/3骨折,同时桡骨头自肱桡关节和上桡尺关节脱位,而肱尺关节无脱位。尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位,可发生于各年龄段,但多发于儿童,且并发桡神经损伤。

1.病证解析

上桡尺关节由桡骨头环状关节面与尺骨桡切迹构成,桡骨头被附着在尺骨桡切迹前后缘的环状韧带所束缚,前臂旋转活动时,桡骨头在尺骨桡切迹里旋转。桡神经在肘前部向下分为深支和浅支,桡神经深支绕过桡骨头,进入旋后肌深、浅层之间,然后穿出旋后肌位于骨间膜表面走向远侧。

2.骨折分型

直接暴力和间接暴力均可造成尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位,而以间接暴力所致者居多。根据暴力的方向、骨折移位情况及桡骨头脱位的方向,临床上可分为伸直型、屈曲型、内收型和特殊型四种类型(图6-4-21)。

图6-4-21　尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位的类型

(1)伸直型　此型比较常见,多发生于儿童。跌倒时手掌先着地,肘关节处于伸直位或过伸位,可造成伸直型骨折。传达暴力由掌心通过尺桡骨传向上、前方,先造成尺骨斜形骨折,骨折断端向掌侧及桡侧成角移位。由于暴力持续作用和移位骨折端的推挤,迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带,向前、外方脱出。在成人,外力直接打击尺骨上1/3背侧,也可造成伸直型骨折,为横断或粉碎骨折。

(2)屈曲型　此型多见于成人,跌倒时手掌着地,肘关节处于屈曲位,可造成屈曲型骨折。传达暴力由掌心传向外上方,先造成尺骨横断或斜形骨折,骨折断端凸向背侧、向桡侧成角移位,由于暴力持续作用和移位骨折端的推挤,使桡骨头向后、外方脱出。

(3)内收型　此型多见于幼儿。跌倒时手掌着地,肘关节处于伸直内收位,可造成内收型骨折。传达暴力由掌心传向上、外方,造成尺骨冠状突下方骨折,骨折断端向桡侧成角,由于暴力传达的作用和移位骨折端的推挤,迫使桡骨头向外侧脱出。

(4)特殊型　此型多见于成人,临床上较少见。为桡、尺骨双骨折合并桡骨头向前脱出。其受伤机制与伸直型大致相同,但暴力较大。

尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位时,由于桡骨头的牵拉,可造成桡神经深支的损伤,且发生率较高,约占10%。

3.整复手法

伤后肘部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍,移位明显,若可见尺骨成角畸形,拍摄X线片应包括肘、腕关节。

整复原则:先整复桡骨头脱位,而后整复尺骨骨折。当脱位整复后,骨折的重叠移位可自行拉开,成角畸形也可得到相应改善。

整复方法如下。

(1)伸直型骨折　患者仰卧,肩外展,肘关节屈曲90°,前臂旋后,两助手行拔伸牵引。术者站于患侧,以拇指推挤按压脱出的桡骨头向内向后复位。然后术者推挤尺骨骨折近端向内、后方,同时前臂屈曲即可复位,桡骨小头处加垫固定(图6-4-22)。

图6-4-22　牵拉推挤提按复位手法

(2)屈曲型骨折　患者仰卧,肩外展两助手行拔伸牵引,使前臂与肘关节伸直。术者站于患侧,以拇指推挤脱出的桡骨头向前向内复位,一手保持桡骨头的对位,一手推按骨折远端向内前复位(图6-4-23)。

图6-4-23　牵拉推挤提按复位法(一)

(3)内收型骨折　患者仰卧,一助手固定上臂,一助手拔伸前臂,术者双拇指重叠置于向外侧移位的桡骨头处,用力向内推挤,同时令助手牵引下外展前臂,使肘外翻,既可矫正尺骨向外成角和桡骨头的脱位,复位后于桡骨头后外侧加垫固定(图6-4-24)。

图6-4-24　牵拉推挤提按复位法(二)

(4)特殊型骨折　整复脱位后,保持屈肘和中立位,按尺桡双骨折进行整复。

图6-4-25　分骨垫和固定垫的放置法

4.固定方法

孟氏骨折复位后的固定体位和方法很重要,如若不当可使骨折端再移位和桡骨头再脱位,通常在桡骨头处放置压垫固定,或骨折背侧间隙处放置分骨垫夹板固定,伸直型骨折固定在前臂旋后位,屈肘90°固定,屈曲型骨折固定于前臂旋后位,肘关节半伸直位(约70°位)固定,对内收型和特殊型骨折,前臂于中立位,屈时大于90°位固定(图6-4-25)。

5.临证提要

孟氏骨折损伤后应注意腕、手的感觉,检查是否合并桡神经损伤,若合并桡神经损伤,多系桡骨头脱位压迫所致,不必急于手术探查,随着桡骨头复位,桡神经可解除压迫。对于尺骨骨折的复位尽可能达到解剖复位,尺骨轻度成角应引起重视,以免继发尺骨成角畸形,继续加大会引起桡骨小头再脱位。

对尺骨上1/3骨折,必须常规仔细检查肘关节,明确是否有桡骨头脱位,防止对桡骨头脱位的漏诊、误诊。对X线片上显示尺骨近1/3骨折成角畸形或重叠移位者,无论是否合并有桡骨头脱位,都必须精确测量尺骨纵轴线和桡骨纵轴线的变化情况,测量桡骨轴线是否通过肱骨小头中心。

孟氏骨折复位时应根据骨折类型决定复位顺序。若尺骨骨折为斜形或粉碎的不稳定骨折,则应先进行桡骨头复位,桡骨的稳定和支撑,利于尺骨骨折的复位,若尺骨为横断或青枝骨折,可先进行尺骨骨折复位,再进行桡骨头复位。