桡骨远端骨折又称辅骨下端骨折,临床较为常见,约占全身骨折的10%。多发生于老年妇女、儿童、少年。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内,多为闭合骨折。
1.病证解析
桡骨下端膨大,其横断面近似四方形,由松质骨构成,松质骨与密质骨交界处为应力上的弱点,易发生骨折。桡骨远端关节面与腕舟骨、月骨构成桡腕关节。其背侧边缘长于掌侧,关节面向掌侧倾斜,构成掌倾角,其正常值为10°～15°;桡侧边缘长于尺侧,关节面略向尺侧倾斜构成尺倾角,正常值为20°～25°(图6-4-33)。桡骨下端还有掌、背、桡、尺侧四个面,掌面光滑凹陷,背侧面稍凸,且有四个骨性腱沟,由伸肌腱通过;桡侧面有一骨性腱沟,由外展拇长肌腱和伸拇短肌腱通过;尺侧面有凹陷的关节面,即桡骨尺切迹与尺骨小头的半环形关节面构成的下桡尺关节。三角纤维软骨的基底部附着于桡骨尺切迹下缘,尖端附着于尺骨茎突。桡骨下端发生骨折后,正常解剖关系被破坏。桡骨下端关节面的角度被改变,且背侧腱沟也会随之扭曲错位。
图6-4-33 腕关节桡、尺偏活动
2.骨折分型
直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折,但多为间接暴力所致。骨折是否移位,与暴力大小有关。根据受伤姿势和骨折移位的不同,桡骨远端骨折可分为伸展型、屈曲型和劈裂型三种。
图6-4-34 桡骨下端伸展型骨折移位
(1)伸展型 此型又称克雷氏(colles)骨折,临床上多见,是由于跌倒时,腕关节呈背伸位,手掌先着地,躯干向下的重力与地面上的反作用力作用于桡骨下端而发生骨折(图6-4-34)。骨折移位严重时出现餐叉样畸形,暴力小时,骨折嵌插而无明显移位;暴力大时,如果骨折远端向桡侧和背侧移位,桡骨远端关节面则向背侧倾斜,尺侧倾斜减少或完全消失,掌倾角变成负角;如果骨折远端向尺侧和掌侧移位,桡骨远端关节面则向掌侧倾斜,桡侧倾斜减少或完全消失,尺倾角变成负角。严重时骨折断端重叠移位,常合并下桡尺关节脱位或尺骨茎突骨折。骨折断端合并下桡尺关节脱位,骨折远端移位明显,三角纤维软骨盘附着点必然破裂,掌侧屈肌腱及背侧伸肌腱也发生相应的扭转和移位;若合并尺骨茎突骨折,则下桡尺关节的三角纤维软骨盘随骨折片移向桡背侧。
根据骨折移位和骨折线波及关节面的情况,伸直型骨折在临床上常出现下列五种情况:
1)骨折断端向掌侧成角,骨折线未波及桡骨关节面[6-4-35(1)]。
2)骨折断端向掌侧成角,骨折线波及关节面[图6-4-35(2)]。
3)骨折远段向背侧移位,骨折线未波及关节面[图6-4-35(3)]。
4)骨折远段向背侧移位,骨折线波及关节面,但关节面未粉碎[图6-4-35(4)]。
5)骨折断端完全移位,关节面已粉碎[图6-4-35(5)]。
图6-4-35 桡骨下端伸展型骨折临床上的五种类型
(2)屈曲型 又称史密斯smith′s骨折,暴力作用于背侧,使远端过度掌屈所致,腕部多下垂呈“L”形锅铲样畸形,骨折远端向掌侧移位或向背侧成角畸形移位,掌侧骨折端相互嵌插,掌倾角变大,尺倾角变小。该损伤畸形与colle′s骨折相反,故称为反colle′s骨折(图6-4-36)。
图6-4-36 屈曲型骨折
(3)裂劈型 又称巴尔通氏(Barton′s)骨折,裂劈型有两种。
1)背侧缘裂劈骨折,跌倒时腕背伸,前臂旋前位,手掌着地,外力使腕骨冲击桡骨下端关节面的背侧缘,造成该骨折。远端骨折块呈楔形,骨折块移向近侧和背侧,腕骨随之移位(图6-4-37)。此类骨折少见。
2)掌侧缘劈裂骨折,跌倒时腕关节呈掌屈位,手背先着地,外力使腕骨冲击桡骨下端的掌侧缘,造成该骨折。有时腕部过度背伸,由于韧带牵拉也可造成掌侧缘劈裂骨折,腕骨随掌侧缘骨折片向掌侧及近侧移位,形成屈曲型骨折脱位(图6-4-38)。
图6-4-37 桡骨远端背侧缘劈裂骨折
图6-4-38 桡骨远端掌侧缘劈裂骨折
3.整复手法
伤后腕部疼痛、肿胀、常有明显的骨折畸形,手指呈半屈曲状,手腕、前臂旋转运动均因疼痛而受限。
(1)伸展型骨折
1)一人整复法:患者取坐位,前臂旋前,手掌向下。术者一手握前臂下段,一手握腕部,两手沿原移位方向拔伸牵引,待重叠移位矫正后,握前臂的拇指于骨折远端的背侧向下按压,握腕部的手将患腕屈曲向下牵引,矫正其背侧移位。然后再略向尺侧牵引,同时,握前臂的拇指于骨折远端桡侧,用力向尺侧按捺,以矫正其向桡侧移位(图6-4-39)。此法适用于移位不严重,肌肉不发达的患者。
图6-4-39 桡骨下端伸展型骨折一人整复法
2)牵拉复位法:患者仰卧、肩外展,肘屈曲,前臂中立位。一助手紧握前臂中下段。术者双手,两拇指并列放在骨折远端背侧,其余四指置于腕掌部。沿原移位方向持续牵引3～5分钟,待重叠移位完全纠正后,将远端旋前,利用牵引力,沿纵轴方向内旋,同时迅速尺偏掌屈,使之复位(图6-4-40)。
图6-4-40 桡骨下端伸展型骨折牵拉复位法
3)推挤提按复位法:患者仰卧,肘屈曲,前臂中立位。一助手握患肢手掌,一助手握患肢前臂中下段,两助手拔伸牵引2～3分钟,术者双手鱼际扣住骨折处对挤向桡侧移位的折端,然后两拇指在背侧,余指在掌侧,嘱助手在拔伸的同时向背侧反折用力,术者也同时以两拇指推桡骨远折端向远端即可,如若骨折难矫正者,术者继续再让远端助手牵拉患肢掌屈,同时术者余指在掌侧提拉近骨折折端向背侧,即可复位。术者一手握住手腕,一手拇指沿伸、屈肌腱由远端向近端推按,理顺肌腱,使之恢复掌侧位置(图6-4-41)。此法适用于老年患者,骨折线进入关节、骨折粉碎者。
图6-4-41 桡骨下端伸展型骨折推挤提按复位法
(2)屈曲型骨折
1)一人整复法:患者坐位,患肢旋前,手掌向下。术者一手握前臂下端,一手握腕,两手顺势拔伸牵引,握前臂之拇指把骨折远端由桡侧向尺侧推按,同时握腕的手在牵拉下将腕关节尺偏,矫正桡侧移位。然后拇指于骨折近端背侧向下按压,余指于骨折远端掌侧向上端提,同时将患肢背伸,使之复位(图6-4-42)。
图6-4-42 桡骨下端屈曲型骨折一人复位法
2)推挤提按复位法:患者仰卧,前臂外旋,掌心向前。一助手固定患肢前臂中下段。一助手牵拉大小鱼际,术者双手握患腕,手指卡住桡骨骨折远端,先向尺侧推挤,矫正侧方移位;然后术者双拇指重叠压于远折端前侧,余指抵于骨折近端后侧,在牵引的同时拇指向后下按压,余指端提,腕关节背伸尺偏即可复位。同时向掌侧提托,即可复位。若为嵌插型或粉碎骨折,手法和原理同伸直型骨折,方向相反(图6-4-43)。
图6-4-43 桡骨下端屈曲型骨折三人复位法
3)牵拉复位法:患者仰卧位,一助手持握大小鱼际及手指,一助手持握前臂上段,做对抗牵引3～5分钟。待重叠牵开后,术者用两手拇指由掌侧将远段骨折片向背侧推挤,余指扳按骨折近端向掌侧。嘱牵引手指的助手徐徐背侧屈曲腕关节,使屈肌腱处于紧张状态,以防止复位的骨块再移位。(图6-4-44)
图6-4-44 桡骨下端屈曲型骨折牵拉复位法
(3)劈裂型骨折
1)背侧缘劈裂骨折:患者仰卧位,前臂中立位,助手固定前臂上段,术者两手拇指抵于远端背侧缘并用力向前推挤,余指将远端掌侧向上端提使之复位。
2)掌侧缘劈裂骨折:患者仰卧位,前臂中立,一助手固定前臂下段,一助手握持大小鱼际及手指,两助手拔伸牵引,术者用双手拇指在腕掌侧推挤骨折块向下向背侧复位。
4.固定方法
伸直型骨折,用(Colle′s骨折)夹板固定腕关节于掌屈、尺偏位,四根扎带固定,腕颈带悬吊前臂于中立位,屈肘90°于胸前,3周后可将背侧夹板翻转,以利于腕关节活动,屈曲型骨折将Colles骨折夹板的掌、背侧板调换前后,固定腕关节于背伸、尺偏位,屈肘90°,前臂中立位,腕颈带悬吊于胸前。
背侧臂裂型骨折,用Colle′s骨折夹板固定腕关节于背伸旋前位,利用紧张的掌侧桡腕韧带保持骨折稳定。掌侧臂裂型骨折,用Colle′s骨折夹板固定腕关节于掌屈旋后位,利用腕背侧韧带紧张保持骨折稳定。二者3～4周后根据情况改为腕关节中立位固定(图6-4-45)。
图6-4-45 桡骨下端伸展型骨折固定法
5.临证提要
桡骨下端骨折手法复位,只要运用得当,可使各种类型骨折能得到满意的功能复位。
对于老年患者,要特别强调功能锻炼,保持气血通畅,关节通利。不能等到骨折愈合后再行功能锻炼,更容易造成手指僵硬和腕关节旋转受限,严重者可影响肘关节和肩关节的功能活动。
对老年人的陈旧性骨折,只要功能活动正常,不必强行要求骨折解剖复位。
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