桡骨头骨折

桡骨头骨折也称辅骨上端骨折。桡骨头骨骺出现于5～6岁,至15岁骨骺线闭合。桡骨头骨折是肘部常见的损伤,占所有成人肘关节骨折的30%左右。单纯的桡骨头骨折占全身骨折的1%～2%,占全部肘部创伤的11%。桡骨头骨折包括桡骨的头部、颈部骨折。桡骨近端包括桡骨头、桡骨颈和桡骨结节。

1.病证解析

桡骨头具有独特的解剖和生物力学结构,桡骨头为盘状,其上面凹陷,覆盖有软骨与肱骨小头关连。横切面观察桡骨头略呈椭圆形,其周围有一软骨,构成环状关节面,与尺骨的桡骨切面对合,是前臂旋转活动的重要结构,整个桡骨头位于肘关节囊内,其血液供应主要来源于桡动脉返枝和骨间上动脉所形成的骨膜动脉网以及髓内血供,无任何韧带、肌腱附着,因而骨折后很容易造成桡骨头缺血性坏死或骨折不愈合。

肘关节屈曲时能产生4倍于体重的力量,研究表明,桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳定肘关节的作用。当前臂旋转伸肘时,肱桡关节具有最大的接触面积,并传导最大负荷,即使将前臂骨间膜切断,肱桡关节仍可传导手和前臂至肱骨载荷的50%～60%。在肘关节后外侧旋转稳定性方面,起主要作用的是外侧副韧带,而桡骨头起辅助和次要作用。

2.骨折分型

根据骨折的发生部位、程度和移位情况,一般分为六种类型(图6-4-5)。

图6-4-5　桡骨骨折类型

(1)青枝骨折　桡骨颈外侧骨皮质压缩或皱折,内侧骨皮质被拉长,骨膜未完全破裂,桡骨头颈向外弯曲,此型仅见于儿童。

(2)裂纹骨折　桡骨头部或颈部呈裂缝状的无移位骨折。

(3)劈裂骨折　桡骨头外侧劈裂,骨折块约占关节面的1/3～1/2,且向外或向下移位。

(4)粉碎骨折　桡骨头呈粉碎状,骨碎片有分离,或部分被压缩而使桡骨头关节面中部塌陷缺损。

(5)嵌插骨折　桡骨颈骨质嵌插,在颈部有横向骨折线,无明显移位。

(6)嵌插合并骨折移位　桡骨颈骨折或桡骨头骨骺分离,骨折近端向外移位,桡骨头关节面向外倾斜,桡骨头关节面与肱骨下端关节面由平行改变为交叉,骨折近、远两端外侧缘嵌插移位。严重时桡骨头完全翻转移位,其关节面向外,两骨折面相互垂直而无接触,骨折近端同时还可向前或向后方移位。如为桡骨头骨骺分离,则大多整个骨骺向外移位,并可带有一块三角形的干骺端。

以上各型可单独出现,也可两型合并出现。暴力较小时,可仅为桡骨颈青枝骨折或桡骨头裂纹骨折。垂直暴力较大时,可发生桡骨颈嵌插骨折或粉碎骨折。肘外翻暴力较大时,可发生桡骨劈裂骨折或嵌插合并移位的桡骨颈骨折或桡骨头骨骺分离。

3.整复手法

伤后肘外侧肿胀、疼痛,桡骨头部压痛明显,前臂旋转受限。

对无移位或轻度移位的嵌插骨折且关节面倾斜在30°以下者,因为日后对肘关节功能影响不大,则不必强求功能复位,只需将肘关节固定于功能位即可。

对明显移位的骨折则应整复达到良好的对位。整复前先用手指在桡骨头外侧进行按摩,并准确地摸出移位的桡骨头(图6-4-6)。

图6-4-6　桡骨小头骨折整复手法

(1)手法一　患者仰卧,一助手握持患肘上臂并固定,另一助手握持手腕部,术者以双手环扣患者肘关节,两拇指抵住桡骨头骨折的下缘,在远端助手拔伸内旋的同时,术者推挤骨折块下缘向上,兼向内用力,前臂由内旋缓缓改为用力向外旋,术者用力推挤骨折块向上,远端用力外旋,即可复位。若一次复位不成功者可重复上推,一般均可复位。

(2)手法二　体位和助手同上,术者两手拇指叠放于桡骨头折面的下缘,余四指握持前臂上端,在牵拉的同时,术者先使肘关节极度内翻和轻度屈曲,以扩大肘关节后外间隙,然后两拇指推挤桡骨头的下缘向上、向前内侧,在牵引的同时,前臂旋后屈曲,即可复位。

4.固定方法

复位后使肘关节屈曲90°～110°,桡骨头外侧可置一压垫,前臂旋前位,用超肘夹板外固定。一般固定4周。固定期间注意前臂远端功能锻炼(握拳、伸腕等),并适当调整夹板松紧度。

5.临证提要

桡骨头骨折为关节内骨折,要求有良好的复位,以恢复肘关节的活动功能和前臂的旋转功能。复位不良将造成肘关节伸屈功能和旋转功能障碍。

对青枝骨折、裂纹骨折,局部贴平乐活血接骨止痛膏药,屈肘90°,三角巾悬吊2～3周即可。

对嵌插骨折、骨折面小于关节面的1/3且移位不大的劈裂骨折,以及倾斜度在20°以下的倾斜骨折,在发育过程中自行矫正,故不可以反复粗暴地施行手法,以免加重软组织损伤,形成肘部僵直。对移位较大的骨折,如倾斜度在30°～60°的倾斜移位骨折、骨折面占1/3～1/2的劈裂骨折,骨折端仍有部分接触或轻度分离、有倾斜成角移位嵌插骨折或粉碎骨折者,要求对位良好,以免造成功能障碍。对骨折块占桡骨头关节面1/2以上或骨折块分离移位较大的劈裂骨折、倾斜度在60°以上的倾斜移位骨折和分离较大的翻转移位骨折,若手法整复差者,可用钢针撬复位。成人桡骨头粉碎骨折,可行手术切除。