异物性食管穿孔

第一节　异物性食管穿孔

【概述】

异物性食管穿孔是由食管异物造成的食管穿孔，并发症可因异物性质及存在时间的不同而不同，有的可在取出异物时发生。造成食管穿孔的异物主要有尖锐异物刺破食管、光滑异物长期腐蚀穿孔以及巨型异物撕裂食管壁，其中以尖锐异物造成穿孔者多见。误吞异物的种类与地区有关，中国南方及沿海地区以鱼和禽骨多见，北方地区多为枣核，新疆维吾尔族农民中多为肉块和羊骨。大型非食物性异物一般是患者企图自杀或因精神失常吞服，有义齿、成串钥匙、手表、竹筷、牙刷等。异物一般在食管第一狭窄处卡住，故颈段食管穿孔者多见。异物亦可在胸段第二狭窄的主动脉弓水平停留造成食管穿孔，亦可发生在阻塞性食管病变的上方部位。尖锐异物嵌入或异物嵌顿压迫未及时取出，或取异物时损伤食管邻近的气管或主动脉，可发生食管－气管支气管瘘、食管－主脉瘘及主动脉穿孔等严重并发症。

【临床表现】

食管穿孔后可表现为吞咽疼痛进食困难。有食管周围炎或进而发生纵隔炎者可出现发热、白细胞增高。儿童吞异物后，误服的日期多记不清。食管异物慢性穿孔，可延迟几周至几个月才出现症状。异物腐蚀穿过食管壁，周围发生紧密纤维化反应，或穿孔发展成气管或支气管瘘，表现为发热及持续性咳嗽，而并不一定有吞咽困难。颈部皮下气肿常提示颈段食管穿孔。

【诊断与鉴别诊断】

1．病史　包括吞咽异物的时间、异物的性质形状、有无疼痛、吐血、发热、胸背部疼痛及肺部感染症状。

2．X射线检查　可发现异物，但因异物大多密度较低而常为阴性。颈段食管穿孔在侧位片上可见游离气体，炎症扩散后，椎体前软组织阴影增宽，气管前移，有脓肿时可见气液面。胸段食管穿孔的病例，半数以上可显示胸膜、肺及纵隔的异常。穿孔明显者可不做对比剂造影检查。对疑有穿孔的病例，宜使用泛影葡胺替代钡剂。因钡剂在观察较小穿孔时比泛影葡胺清晰，如泛影葡胺检查阴性则可使用钡剂检查。

3．内镜检查　X射线检查及对比剂检查结果为阴性但临床高度怀疑食管穿孔者可行内镜检查。

【治疗】

食管穿孔治疗能否成功往往取决于穿孔的部位、裂口的大小、入院的迟早和治疗措施是否正确。如果治疗时间延误到24h以上，其病死率可高于早期治疗的3倍。

1．非手术治疗　①禁食；②支持疗法：纠正脱水及电解质紊乱，加强营养支持，通过鼻饲、胃或空肠造口术饲食；③抗感染治疗。

2．手术治疗

（1）手术指征　颈段食管穿孔大多由器械损伤引起，穿孔往往较小，发现较早，经非手术治疗约80%病例可获治愈。但在以下情况仍要考虑手术治疗：①裂口较大和贯通伤引起的穿孔，伤后24h内可将食管裂口一期缝合，24h以后则多不主张一期缝合，而是放置引流；②穿孔时间较久，或经保守治疗病员出现发热，白细胞增高，X射线检查已出现颈部及纵隔感染、脓肿形成，一般对于第4胸椎平面以上的纵隔感染均可经颈部切开引流，同时给鼻胃管饲食，创口大多能很快愈合；③颈段食管异物穿孔已形成局部脓肿者；④有远端梗阻的穿孔，应给予解除梗阻的手术治疗。

（2）手术方法　颈部食管穿孔如行修补手术，可经左胸锁乳突肌前缘做斜行切口，逐层解剖进入食管间隙，游离出食管间断缝合修补裂口，冲洗切口，并放置引流。如行切开引流，则应根据肿胀及压痛的部位来决定切开前先做穿刺进一步判明脓肿之部位。如肿块及压痛在颈部两侧均较弥漫，可以经右颈切口引流，因为食管距右侧胸膜较远，其间隙较宽，引流较好，而不易误伤胸膜。切开脓肿吸尽脓液，如系异物穿孔，应将异物取出可放置烟卷式引流2根或上方用烟卷式，下方用软胶皮管引流。