咽与食管异物

咽与食管异物是耳鼻咽喉科常见的急症。异物的发生与性别、年龄、精神及心理状态、饮食习惯、健康状况等多种因素有关。

【护理评估】

1.健康史及相关因素　了解发病前是否有食管疾病史,如食管憩室、狭窄、肿瘤。询问是否有食管外伤史、手术史、内镜检查史等。是否有明确的异物误咽或自服异物史。

2.病因及发病机制

(1)成年人进食过快或注意力不集中误将鱼刺、肉骨、果核等咽下。

(2)儿童有口含玩物的不良习惯。又因小儿咀嚼功能差,咽部防御反射不健全,在进食或口含异物时如嬉闹、哭喊、突然受惊吓、跌倒等,更容易误吞异物。

(3)老年人牙齿脱落缺失,咀嚼功能减弱,口腔黏膜感觉迟钝,进食易发生误咽。

(4)全身麻醉、昏迷、深睡或酒醉时将口含物或呕吐物误咽。

(5)患有食管疾病时,如食管狭窄、痉挛、肿瘤,亦可引发本病。

(6)精神异常病人或企图自杀者吞入的各种异物。

(7)医疗手术中误将止血棉球、纱条等留置于鼻咽部或扁桃体窝中。

3.临床表现　鼻咽部异物可发生鼻塞。表面光滑的薄片类异物一般不损伤咽及食管黏膜,多无明显疼痛;尖锐异物易损伤咽及食管壁而引起疼痛。颈段异物疼痛较重,多在颈根部或锁骨上窝,疼痛部位较异物实际位置高且吞咽时加剧。胸腹段异物疼痛较轻,疼痛部位常位于胸骨后或背部两肩胛之间。异物阻塞食管腔合并感染,导致吞咽疼痛,严重者出现脱水及营养障碍。唾液增多病人表现为张口流涎,表情痛苦。常见于异物较大者,因异物压迫刺激迷走神经或合并感染、吞咽疼痛及吞咽困难所致。呼吸道症状常因巨大食管异物压迫气管后壁所致,多见于婴幼儿,严重者可引起呼吸困难甚至窒息。

咽及食管异物如不及时诊治,可发生各种并发症,其危害远远大于原发病。如食管炎、食管穿孔及颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎及食管周围脓肿、咽后脓肿、纵隔脓肿、致命性大出血及气管食管瘘等。

4.辅助检查　压舌板检查口咽部可发现咽壁、扁桃体窝、舌根部异物,后鼻孔镜或鼻咽镜检查可发现鼻咽部异物,间接喉镜、纤维喉镜或直接喉镜检查可发现舌根下部、会厌谷及梨状窝异物,食管镜检查可发现食管段的异物。X线检查包括X线食管透视、钡剂造影检查和拍片。

5.诊断　根据病人的异物吞咽史、典型症状及X线检查等,一般不难诊断。

6.治疗原则　诊断明确后尽早取出异物,必要时抗感染治疗及对症处理,积极防治并发症。

7.心理和社会支持状况　发病后病人及家属常常因疼痛、岀血等过于紧张、焦虑甚至恐慌,这类病人能及时就医。发病后症状不明显,病人及家属往往不重视或存有侥幸心理不及时就医,或错以为大口吞咽食物团可将异物带下。若延误诊治,病人及家属可能后悔和自责。因此,应评估病人的饮食习惯、心理状态以及对疾病的认知程度等。

【常见护理诊断/问题】

1.疼痛　异物损伤咽、食管壁及并发局部炎症所致。

2.吞咽困难　与异物的机械阻塞、吞咽疼痛有关。

3.有感染的危险　异物引起咽及食管黏膜损伤而继发感染。

4.有窒息的危险　巨大食管异物压迫气管后壁可引起窒息。

5.有大出血的危险　异物直接损伤大血管或感染侵蚀破坏大血管而引起大出血。

6.营养失调　营养供应低于机体需要,与吞咽疼痛、异物的机械阻塞等导致吞咽困难而影响进食有关。

7.知识缺乏　缺乏咽及食管异物的预防及正确处理的知识。

【护理目标】

1.异物取出,疼痛不适感减轻或消失。

2.正常进食,无吞咽困难表现。

3.未发生感染或感染得到有效控制。

4.正常呼吸,无呼吸困难或窒息。

5.未出现营养及水电解质平衡失调和紊乱或出现后得到及时纠正。

6.基本了解咽及食管异物防治方面的知识。

【护理措施】

1.注意观察病人是否有吞咽疼痛及吞咽困难。

2.注意观察病人呼吸状况。

3.食管异物多需要通过食管镜检查将异物取出。应做好各种术前准备工作,并向病人及其家属说明手术需要注意的事项。

4.异物未取出前,为保证营养及水电解质平衡,遵医嘱给予静脉补液。若异物取出过程中发现食管损伤较重,如有穿孔或已经出现食管气管瘘,则术后不能经口进食,应进行鼻饲以提供营养。

5.尽可能减轻和消除病人及家属的紧张、焦虑和恐惧心理。

6.注意观察病情的变化情况,警惕纵隔脓肿、大出血、窒息等严重并发症的发生。

7.按医嘱使用各种药物和进行各种治疗护理操作。

【护理评价】

1.是否异物取出,疼痛不适感减轻或消失。

2.是否能够正常进食,无吞咽困难表现。

3.术后是否发生感染或感染得到有效控制。

4.是否能够保持正常的呼吸状态,无呼吸困难或窒息的危险。

5.是否出现营养及水电解质平衡失调和紊乱。

6.是否病人及家属基本了解有关咽及食管异物防治方面的知识。

【健康教育】

使广大群众注意以下几方面:①进食要细嚼慢咽,不要分散注意力;②不让儿童将玩物置于口内,吃饭时不要大声喊叫;③儿童进食过程不与其交谈,更不要训斥、恐吓儿童,妥善保管好食品及玩具;④应悉心照料酒醉者,以免发生误咽;⑤发生异物后不要自行盲目挖取,切忌大口吞咽食物团将其强行下咽,以免加重损伤;⑥应尽早就医,以便得到妥善治疗。