颅内特异性感染

第二节　颅内特异性感染

一、脑结核瘤

【概述】

脑结核瘤多见于30岁以下的青少年及儿童，发病率随地区性而异。多继发于身体其他部位结核病，经血行扩散而来。病灶单发者多见，可发生于颅内任何部位，但小儿幕下发生率较高，以小脑半球多见。

【临床表现】

1．症状体征　幕上脑结核瘤的首发症状为头痛和癫痫发作，随后出现进行性局灶症状和颅内压增高症状。如果患者同时有其他脏器活动性结核病灶，可伴有发热、咳嗽、咯血、盗汗等征象。

2．辅助检查

（1）X射线胸片检查　肺结核和胸膜结核病变阳性率高。

（2）血生化检查　血沉正常或高于正常水平。

（3）头部CT扫描　可发现病灶环形中心有钙化，成熟结核瘤有串珠状，强化明显。

【诊断与鉴别诊断】

有结核病史或结核病接触史，出现颅内高压症状及相应的局灶症状，伴有癫痫者，如果CT扫描发现病灶有“靶环征”或串珠状环，可高度怀疑本病。

【治疗】

异烟肼、利福平和乙胺丁醇容易透过血－脑屏障，常与链霉素联合应用，效果较好。

如果患者有严重的颅内压增高症状或有生命威胁者，可以采取手术摘除结核瘤。病情允许时，术前应用抗结核药物治疗2周。

二、脑真菌性肉芽肿

【概述】

常由新型隐球菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、曲真菌等引起，其中以新型隐球菌多见。随着广谱抗生素和肾上腺皮质激素的长期、广泛应用，本病发病率有增高趋势。

【临床表现】

1．症状体征　起病缓慢，脑部首发症状为额、颞部逐渐加重的头痛，伴恶心、呕吐，有时出现颈项强直、克氏症阳性、布氏症阳性。患者可出现低热、颅神经损害症状，严重者有意识障碍。

2．辅助检查

（1）腰穿　脑脊液压力增高，无色或黄色浑浊，白细胞数增高，以淋巴细胞为主，糖含量明显减少。脑脊液涂片墨汁染色可找到新型隐球菌。

（2）CT平扫　脑实质内的真菌肉芽肿，CT平扫时为等或高密度影；增强扫描后呈不均匀强化或环状强化。

【诊断与鉴别诊断】

根据临床表现、头部CT或MRI检查、脑脊液涂片找到真菌是确诊的主要依据。

【治疗】

脑真菌性肉芽肿形成占位病变，出现颅内高压或局灶症状者，可以行开颅手术切除。术后继续使用药物治疗。两性霉素B是治疗脑真菌性肉芽肿的首选药物。

三、脑蛛网膜炎

【概述】

脑蛛网膜炎是常见的颅内非化脓性感染疾病，主要病变是蛛网膜增厚与粘连，常常由于颅内感染、脑部邻近的感染、全身感染、颅脑损伤术后、鞘内给药、颅内原发病变等引起。脑蛛网膜炎主要侵犯的部位是大脑半球凸面、视交叉和后颅窝。

【临床表现】

1．大脑半球凸面蛛网膜炎　早期主要症状是头痛、癫痫发作或精神症状，发作较慢，时好时坏。

2．视交叉部蛛网膜炎　是最常见的类型，常以慢性头痛为首发症状，伴一侧视力进行性下降，数月后波及对侧。经抗炎等药物治疗后可好转，而劳累、感冒后又再发加重。

3．颅后窝蛛网膜炎　很常见，容易使脑脊液循环发生障碍，引起颅内压增高症状；压迫小脑半球出现共济失调和眼球震颤；累及颅神经出现颅神经受累症状。

4．辅助检查

（1）脑脊液　压力可正常，但在有梗阻性或交通性脑积水时显著增高。淋巴细胞计数增多，细胞总数常在50×10⁶/L以下。

（2）头部CT或MRI　显示脑室系统缩小、正常或一致性扩大时局部形成囊肿。

【诊断与鉴别诊断】

诊断与鉴别诊断要点：①全身或脑邻近结构感染外伤史；②急性、亚急性起病，渐转为慢性，时好时坏；③有颅压增高症状，癫痫、颅神经损伤的症状等；④腰穿压力正常或高，以淋巴细胞增多为主；⑤头部CT或MRI显示脑室系统缩小，正常扩大，有时局部形成囊肿。

【治疗】

1．一般先采用药物控制蛛网膜炎症，松解炎症粘连和降低颅内压，并积极治疗原发病灶。

2．出现颅内高压可行手术探查，脑积水时行脑室－腹腔分流术。