呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒原因

第二节　酸碱平衡的失调

体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。以pH值表示，正常范围为7．35～7．45。但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将被破坏，形成不同形式的酸碱失调。原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒4种。有时可同时存在2种以上的原发性酸碱失调，此即为混合型酸碱平衡失调。

一、代谢性酸中毒

【概述】

临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒（metabolic acidosis）。由于酸性物质的积聚或产生过多，或丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒的主要病因：①碱性物质丢失过多，见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等；②酸性物质过多，失血性及感染性休克致急性循环衰竭，组织缺血缺氧发生乳酸性酸中毒，这在外科很常见，糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解过多，可形成大量酮体，引起酮体酸中毒，抽搐、心搏骤停等也能同样引起体内有机酸的过多形成；③肾功能不全。

【临床表现】

轻度代谢性酸中毒可无明显症状。重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡，可有感觉迟钝或烦躁。最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。呼吸频率有时可高达每分钟40～50次。呼出气带有酮味。病人面颊潮红，心率加快，血压常偏低。可出现腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷。病人常可伴有缺水的症状。代谢性酸中毒可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，病人容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。一旦产生则很难纠治。

【诊断与鉴别诊断】

根据病人有严重腹泻、肠瘘或休克等的病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑有代谢性酸中毒。做血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度。此时血液pH值和明显下降。代偿期的血pH值可在正常范围，但，BE（碱剩余）和PaCO₂均有一定程度的降低。如无条件进行此项测定，可作二氧化碳结合力测定（正常值为25mmol/L）。在除外呼吸因素之后，二氧化碳结合力的下降也可确定酸中毒之诊断和大致判定酸中毒的程度。

【治疗】

病因治疗应放在首位。由于机体可加快肺部通气以排出更多CO₂，又能通过肾排出H＋、保留Na^＋及，即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因，再辅以补充液体，则较轻的代谢性酸中毒（血浆为16～18mmol/L）常可自行纠正，不必应用碱性药物。低血容量性休克伴有的代谢性酸中毒，经补充血容量以纠正休克之后，也随之可被纠正。对这类病人不宜过早使用碱剂，否则反而可能造成代谢性碱中毒。

对血浆低于15mmol/L的酸中毒病人，应在输液的同时用酌量碱剂做治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。该溶液进入体液后即解离为Na^＋和。与体液中的H＋化合成H₂CO₃，再解离为H₂O及CO₂，CO₂则自肺部排出，从而减少体内H＋，使酸中毒得以改善。Na^＋留于体内则可提高细胞外液渗透压和增加血容量。5%碳酸氢钠每100ml含有Na^＋和各60mmol。临床上根据酸中毒严重程度，首次补给5%NaHCO₃溶液的剂量可100～250ml不等。在用后2～4h复查动脉血血气分析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。边治疗边观察，逐步纠正酸中毒，是治疗的原则。5%NaHCO₃溶液为高渗性，过快输入可致高钠血症，使血渗透压升高，应注意避免。在酸中毒时，离子化的Ca^2＋增多，故即使病人有低钙血症，也可以不出现手足抽搐。但在酸中毒被纠正之后，离子化的Ca^2＋减少，便会发生手足抽搐。应及时静脉注射葡萄糖酸钙以控制症状。过快地纠正酸中毒还能引起大量K＋转移至细胞内，引起低钾血症，也要注意防治。

二、代谢性碱中毒

【概述】

体内H＋丢失或增多可引起代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）。

代谢性碱中毒的主要病因有：①胃液丧失过多，这是外科病人发生代谢性碱中毒的最常见的原因，例如严重呕吐、长期胃肠减压等；②碱性物质摄入过多，见于长期服用碱性药物，大量输注库存血；③缺钾、低钾血症；④利尿剂的作用。

【临床表现和诊断】

根据病史可作出初步诊断。一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或精神神经方面的异常，如嗜睡、精神错乱或谵妄等。可以有低钾血症和缺水的临床表现。严重时可因脑和其他器官的代谢障碍而发生昏迷。血气分析可确定诊断及其严重程度。失代偿时，血液pH值和明显增高，PaCO₂正常。代偿期血液pH值可基本正常，但和BE（碱剩余）均有一定程度的增高。可伴有低氯血症和低钾血症。

【治疗】

原发疾病应予积极治疗。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，既恢复了细胞外液量，又补充Cl^－。这种治疗即可纠正轻症低氯性碱中毒。必要时可补充盐酸精氨酸，既可补充Cl^－，又可中和过多的。另外，碱中毒时几乎都同时存在低钾血症，故须同时补给氯化钾。补K＋之后可纠正细胞内、外离子的异常交换，终止从尿中继续排H＋，将利于加速碱中毒的纠正。但应在病人尿量超过40ml/h才可开始补K＋。

治疗严重碱中毒时（血浆45～50mmol/L，pH值＞7．65），为迅速中和细胞外液中过多的，可应用稀释的盐酸溶液。0．1mol/L或0．2mol/L的盐酸用于治疗重症、顽固性代谢性碱中毒是很有效的，也很安全。具体方法是：将1mol/L盐酸150ml溶入生理盐水1 000ml或5%葡萄糖溶液1 000ml中（盐酸浓度成为0．15mol/L），经中心静脉导管缓慢滴入（25～50ml/h）。切忌将该溶液经周围静脉输入，因一旦溶液渗漏会导致软组织坏死的严重后果。每4～6h监测血气分析及血电解质。必要时第2天可重复治疗。纠正碱中毒不宜过于迅速，一般也不要求完全纠正。关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很容易彻底治愈。

三、呼吸性酸中毒

【概述】

呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO₂，以致血液PaCO₂增高，引起高碳酸血症。

常见原因：全身麻醉过深、镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、急性肺水肿和呼吸机使用不当等。上述原因均可明显影响呼吸，通气不足，引起急性高碳酸血症。另外，肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等慢性阻塞性肺部疾患，有换气功能障碍或肺泡通气－灌流比例失调，都可引起CO₂在体内潴留，导致高碳酸血症。

【临床表现】

病人可有胸闷、呼吸困难、躁动不安等，因换气不足致缺氧，可有头痛、发绀。随酸中毒加重，可有血压下降、谵妄、昏迷等。脑缺氧可致脑水肿、脑疝甚至呼吸骤停。

【诊断与鉴别诊断】

病人有呼吸功能受影响的病史，又出现上述症状，即应怀疑有呼吸性酸中毒。动脉血血气分析显示pH值明显下降，PaCO₂增高，血浆可正常。慢性呼吸性酸中毒时，血pH值下降不明显，PaCO₂增高，血亦有增高。

【治疗】

机体对呼吸性酸中毒的代偿能力较差，而且常合并存在缺氧，对机体的危害性极大，因此除需尽快治疗原发病因之外，还须采取积极措施改善病人的通气功能。做气管插管或气管切开术并使用呼吸机，能有效地改善机体的通气及换气功能。应注意调整呼吸机的潮气量及呼吸频率，保证足够的有效通气量。既可将潴留体内的CO₂迅速排出，又可纠正缺氧状态。一般将吸入氧气浓度调节在0．6～0．7之间，可供给足够O₂，且较长时间吸入也不会发生氧中毒。

引起慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很难治愈。针对性地采取控制感染、扩张小支气管、促进排痰等措施，可改善换气功能和减轻酸中毒程度。病人耐受手术的能力很差，手术后很容易发生呼吸衰竭，此时所引发的呼吸性酸中毒很难治疗。

四、呼吸性碱中毒

【概述】

呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的CO₂排出过多，以致血PaCO₂降低，最终引起低碳酸血症，血pH值上升。

引起通气过度的原因很多，例如癔症、忧虑、疼痛、发热、创伤、中枢神经系统疾病、低氧血症、肝功能衰竭，以及呼吸机辅助通气过度等。

【临床表现】

多数病人有呼吸急促之表现。引起呼吸性碱中毒之后，病人可有眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤及手足抽搐。病人常有心率加快。危重病人发生急性呼吸性碱中毒常提示预后不良，或将发生急性呼吸窘迫综合征。

【诊断与鉴别诊断】

结合病史和临床表现，不难作出诊断。此时血pH值增高，PaCO₂和HCO₃^－下降。

【治疗】

原发疾病应予积极治疗。用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道无效腔，可减少CO₂的呼出，以提高血PaCO₂。如系呼吸机使用不当所造成的通气过度，应调整呼吸频率及潮气量。危重病人或中枢神经系统病变所致的呼吸急促，可用药物阻断其自主呼吸，由呼吸机进行适当的辅助呼吸。

五、混合型酸碱平衡失调

若病人同时存在2种以上的酸碱平衡失调，则可发生混合型酸碱失调。在这种情况下，机体的病理改变很复杂，临床表现也不典型，以致在诊断时比较困难。

（一）代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

这种混合型酸碱失调有时可见于革兰阴性菌脓毒症病人。由于严重感染影响组织灌流，造成组织缺氧，产生乳酸积聚，导致代谢性酸中毒；又由于感染等因素使通气过度，以致发生呼吸性碱中毒。在动脉血血气分析资料中可见：反映代谢性因素的BE负值增大，而反映呼吸性因素的PaCO₂降低。在这两方面的影响下，有时血pH值会在正常范围内。在治疗上，积极控制全身性严重感染最为重要，接触病因就能纠正酸碱失调。

（二）代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒

肾功能不全或糖尿病酸中毒的病人伴有严重呕吐或治疗时应用太多，则可发生代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒的现象。由于酸碱中毒的相互抵消作用，使反映酸碱平衡的各项指标如pH值、PaCO₂和BE等变化不大。但其临床资料可以为诊断提供很有价值的证据。在治疗上应着重在控制呕吐和限制碱性药物用量方面，对原发病的控制也很重要。

（三）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

常见于严重肺部疾病或慢性肺源性心脏病的病人。这类病人都有不同程度的CO₂潴留，即存在呼吸性酸中毒。如果病人发生反复呕吐，或多次使用碱化利尿剂，使体内增多，则发生代谢性碱中毒。病人的血气分析表现为：反映呼吸性因素的PaCO₂升高，反映代谢性因素的BE值也增大，pH值可能在正常范围之内。在治疗上主要也是控制病人的呕吐，至于呼吸功能的改善则往往很困难。

（四）混合性酸碱中毒

呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒合并发生可见于心脏骤停的病人或有严重肺水肿的病人。由于通气障碍使CO₂在体内积聚而导致高碳酸血症，组织灌流不足又引起乳酸性酸中毒。这种混合性酸中毒的血气分析特点是：PaCO₂升高、BE的负值增大，血pH值受此双重影响而明显下降，有时甚至低于7．0。在治疗上，应首先使用呼吸机辅助通气以改善呼吸功能。针对乳酸性酸中毒可静脉滴注碳酸氢钠。