全身性外科感染

第三节　全身性外科感染

【概述】

严重感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，其实质是严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应，称为全身炎症反应综合征。临床表现：体温＞38℃或＜36℃，心率＞90次/分，呼吸＞20次/分，白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，或未成熟粒细胞＞10%，由感染引起的全身炎症反应综合征，统称为脓毒症。其中血培养检出病原菌者，称为菌血症。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现（乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等），称为脓毒综合征。严重者可致感染性休克、多器官功能不全综合征。全身性感染的常见致病菌如下：①革兰阴性杆菌，常见有大肠杆菌、拟杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌；②革兰阳性球菌，常见有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌；③无芽孢厌氧菌，常见有拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌；④真菌，以白色念珠菌感染多见。

【临床表现】

1．症状体征

（1）骤起寒战，继以高热可达40～41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速。

（2）头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。

（3）心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。

（4）肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血淤斑等。

2．实验室检查

（1）白细胞计数明显增高，一般常可达（20～30）×10⁹/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。

（2）可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血，尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象。

（3）寒战发热时抽血进行细菌培养较易发现细菌。如病情发展，感染未能控制，可出现感染性休克及急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭。

【诊断与鉴别诊断】

根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人有时诊断可发生困难。另外，对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤淤斑或神志改变，不能用原发感染病来解释时，也应提高警惕。对这类病人应密切观察和进一步检查，以免误诊和漏诊。

确定致病菌应做血和脓液的细菌培养，但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗，以至血液培养常得不到阳性结果，故应多次或一天内连续多次、最好在预计将发生寒战、发热前抽血做细菌培养，可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症，可抽血做厌氧菌培养，或作尿和血液真菌检查和培养。

【治疗】

1．原发感染灶的处理　首要的是明确感染的原发灶，做及时、彻底的处理，包括清除坏死组织和异物、消灭无效腔、脓肿引流等，还要解除相关的病因，如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶，应进行全面的检查，特别应注意一些潜在的感染源和感染途径，并予以解决。如静脉导管感染时，拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时，应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的血流灌注；通过早期肠道营养促使肠黏膜尽快修复；口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。

2．抗菌药物的应用　重症感染不能等待培养结果，可先根据原发感染灶的性质、部位，与当地细菌微生态情况，选用覆盖面广的抗生素，再根据细菌培养及抗生素敏感试验结果，调整用抗菌药物。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必需的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。

3．支持疗法　补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。

4．对症治疗　如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。还应对受累的心、肺、肝、肾等重要脏器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予相应的处理。