洗手和手消毒

第五节　洗手和手消毒

一、手上微生物携带情况

1938年Price提出：在皮肤上存在着两类微生物，一类是长期寄居的，另一类是暂时停留的，前者简称常住菌，后者简称暂住菌。常住菌存在于皮肤表面和深部，如毛囊、皮脂腺，附着于皮肤上比较牢固，用一般洗手方法常不易去除，在皮肤上菌量比较恒定。主要的微生物种类有：葡萄球菌，表皮葡萄球菌较常发现，属于兼性厌氧，一般不致病。革兰阳性球菌发现于85%以上的从皮肤采取的样品中，存在于皮肤表面和皮脂腺单位。和它有近缘关系的金黄色葡萄球菌从皮肤采集的样品中阳性率5%～25%，特别分布于潮湿部位如鼻腔、会阴、腋窝；微球菌（micrococcus）分布广泛，但数量不多；类白喉杆菌（Diphtheroids）；白色念珠菌常呈酵母相，有时可在正常皮肤发现，是条件致病微生物。暂住菌存在于皮肤表面常暴露的部位。暂住菌是外来的非正常菌丛，故种类不定，任何微生物均可，数量也不定，暂住菌在皮肤上附着不牢固（表6-5-1）。在工作和日常生活中手接触污染物品或环境机会最多，一些物品或环境遭受微生物污染十分严重，例如门把手、水龙头、公用电话机、银行邮局等公共场所的交易柜台窗口、幼托机构玩具、公用擦手毛巾等。陈秀云检查一个医院内215个水龙头，捡出HBs Ag　12．1%，其中门诊部水龙头阳性率达30．8%。2005年陈榕报道，在网吧的键盘和鼠标表面，金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、沙门菌的检出率分别为5．6%、9．0%、2．1%。周韬报道IC电话HBs Ag阳性率为13．16%（10／76部）。

表6-5-1　皮肤常住菌与暂住菌的比较

革兰阴性杆菌在医院获得性感染病因中近年来有上升趋势，通过污染手传播革兰阴性杆菌是重要的方式。如鼠伤寒沙门菌、克雷伯菌、致病性大肠埃希菌、志贺菌传播中，手的接触传染极为重要，在管理不善的医院，特别是小儿科病房，医院实验室等部门甚至酿成暴发。越来越多报告说明肠道内正常菌群细菌在院内感染中的作用，1980年Parry等报道在新生儿室发生的一次暴发是由差异枸橼酸杆菌（Citrobacter diversus）引起的，2个婴儿获得败血症及脑膜炎，9个为无症状的脐部带菌，经调查，传染来源为一个患皮炎的护士，护士的手污染了婴儿脐部。

手被污染的细菌种类很多，在调查时暂住菌与常住菌可同时被发现，下列引述的资料常不是单一的。

张方遒1993年报道了我国小学生带菌情况，所调查的31名学生平均每只手带菌量为2．69×10⁵　cfu，其中菌数100　000～1　000　000者占67．74%，10　000～100　000者占22．58%，＜10　000者6．45%，＞1　000　000者3．23%，细菌分类情况见表6-5-2。

表6-5-2　小学生手上细菌分类情况

上表可知以葡萄球菌属占首位，其次是肠杆菌科细菌，再次为气单胞菌，以后依次是奈瑟菌属、棒状杆菌属、产碱杆菌等。上述结果与下述的Adams调查的结果不同，调查对象不同可能是原因之一，其次采样方法也各异。

Adams等1982年对医务人员及正常人群共359人进行手细菌检查，阳性率分别为31%及59%，细菌种类及百分比组成如下：

团聚肠杆菌　　　　　　　　　　　　40%

其他肠杆菌属细菌　　　　　　　　　7%

醋酸钙不动杆菌　　　　　　　　　　21%

沙雷菌属　　　　　　　　　　　　　11%

克雷伯菌属　　　　　　　　　　　　10%

莫拉菌属　　　　　　　　　　　　　3%

假单胞菌属　　　　　　　　　　　　3%

变形菌属　　　　　　　　　　　　　1．5%

大肠埃希菌　　　　　　　　　　　　1%

摩根菌　　　　　　　　　　　　　　0．5%

弗劳地柠檬酸杆菌　　　　　　　　　0．5%

气单胞菌属　　　　　　　　　　　　0．5%

团聚肠杆菌在正常人的手部较多出现。金黄色葡萄球菌也是手上较常见的菌，鼻腔带菌者的手指易被自身鼻腔带菌所污染。Ayliffe等检查手携带各种菌的频率结果，在一般医院的内科、外科、妇科、矫形外科护士金黄色葡萄球菌带菌率29%，革兰阴性杆菌带菌率29%。皮肤病医院的病房护士手带金黄色葡萄球菌率78%，带菌率高的原因是她们频繁接触湿疹及银屑病等患皮肤病者。在隔离病房工作的护士手暂住菌阳性率比别的病房低，金黄色葡萄球菌14．9%、革兰阴性杆菌为16．7%，在护士手上分离到的革兰阴性杆菌的各菌阳性率分别为肠杆菌8．4%，枸橼酸杆菌6．0%，假单胞菌属5．4%，大肠埃希菌4．2%，红色沙雷菌0．6%，其他18．7%。

Daschner报道，医务人员中手的金黄色葡萄球菌带菌率较高，医生比护士更高，见表6-5-3。

表6-5-3　内科重点监护室医务人员手污染情况（大学附属医院，Freiburg）

Monks等研究了25名正常婴儿皮肤菌丛（包括常住菌与暂住菌）结果见表6-5-4。

皮炎患者，肠道内真菌也能较多地在皮肤上寄居。Montes等发现在35个尿布皮炎者中有27个（77．1%）白色念珠菌阳性，对照组的正常婴儿白色念珠菌阳性率为12%（3／25），其他作者也有类似报道。

表6-5-4　25名正常婴儿皮肤菌丛（包括常住菌及暂住菌）

各种微生物在手上生存时间不同。1988年Ayliffe等实验研究结果，在正常人皮肤表面不动杆菌生存超过150 min以上，并且菌量持续维持高水平，以后依次为白色念珠菌、金黄色葡萄球菌、产气克雷伯菌，后三者主要在数量上逐渐随时间推移而减少，但存活均超过150 min。再次为大肠埃希菌，存活90 min，往下为粘质沙雷菌、铜绿假单胞菌、普通变形杆菌。

二、洗手指征

（1）接触传染病患者后。

（2）接触携带多耐药菌的病人后。

（3）上厕所后立即洗手，洗手前不接触周围物品。

（4）接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物以及黏膜部位后。

（5）接触高危病室的两个病人之间、新生儿室的两个新生儿之间，尤其是早产儿。

（6）处理某些生食品后（如剖鱼、杀鸡、打蛋等），因为这些食品的表面或动物的肠内常存在沙门氏菌甚至禽流感病毒等致病微生物。

（7）进行微生物操作或作血、尿等生化、免疫测定后。

（8）在施行各种大小手术以及各种穿透性的操作时（包括注射、穿刺、输血输液、腹膜透析等），事先洗手以免手上微生物污染病人创口，事后洗手以去除操作者手上污染的微生物。

（9）诊疗或护理特别易感的病人（如免疫缺陷、器官移植等患者）。

（10）进食之前。

（11）接触严重污染的物品后（如钞票、化验单、排泄物或体液污染的衣物）。

三、手消毒的类型

Reybrouck在一篇综述洗手和手消毒（handwashing and hand disinfection）中将手消毒分为4种类型：①卫生手消毒（hygienic hand disinfection）指使用消毒剂杀死污染在手上的致病微生物，主要是暂住菌，对常住菌也有作用但非主要目的。护士们上班时洗手时间少，故卫生手消毒要求快速（15～30 s）。②有残余作用的卫生手消毒（hygienic hand disinfection with residual action）不仅是要杀灭暂时菌丛中的致病性细菌。还包括以后再污染的细菌，特别是对金黄色葡萄球菌。③外科手消毒（surgical hand disinfection）目的是防止外科医生手上细菌传播到手术区域，即手术前的手消毒。因为外科手术时间较长，术间手套常穿孔，这就要求本类消毒对常住菌和暂住菌均有效，在几小时内保持无菌状态。为此不但要立即杀死微生物，而且希望保持消毒作用至少2～6 h。④基本手消毒（basic hand disinfection）此种手消毒欲使常住菌密度持续地降低，毋须立即作用于暂住菌。如在食品制造、药品工业的人员，或保护隔离室护士（保护性隔离用于隔离免疫力低下的病人）。基本手消毒与外科手消毒不同的是基本手消毒重复应用消毒剂，使皮肤细菌密度累积不断地下降，尽可能地减少常住菌。

上述分类主要按消毒的目的和要求不同而划分的，只是相对意义并非绝对（表6-5-5）。

表6-5-5　洗手和手消毒的分类

四、洗手和手消毒方法

洗手方法主要有两类：肥皂流水洗手和消毒剂洗手。

（一）肥皂流水洗手

肥皂流水洗手是简易有效的，不但在医院可用，更可在社会上广泛推行。Black研究了在托幼机构推广肥皂流水洗手预防腹泻的效果，试验组儿童每天坚持洗手，工作人员管好儿童，保证上厕所时他们手不放入口内，在35周观察期中洗手组腹泻发病率为对照组的一半。

肥皂本身并无杀菌作用，主要是去污的同时洗去微生物，由于肥皂多呈碱性，故不耐碱的微生物不易生存。常规方法是用力揉擦涂有肥皂的手至少10～15 s，然后用流水彻底冲洗，这可以很有效地去除大多数手上暂住菌。如果手上有可见的污染，应延长揉擦时间。上述方法连续2～3次（视手的污染程度而定），使剩下的残余微生物减少到感染剂量以下。

手术前洗手要求比一般洗手严格，Price提出刷洗时间需要7 min，近来缩短至3 min，时间缩短后术后感染率未见上升。报告还指出双手互搓的除菌效果不如用刷子刷洗好。

外科洗手研究发现隐藏在指甲下的细菌去除比较困难，刷洗加用碘伏，指甲下的细菌数可降低76．9%，刷洗加用Betadine细菌数可降低62．3%。

按照Price计算用常规的外科刷洗方法，大约每6 min可减少一半细菌，因为细菌数是呈对数减少的，故刷洗不能完全去除细菌。链球菌及大肠埃希菌比葡萄球菌容易去除。

肥皂可用固体的或液体的。固体肥皂用后应使其干燥，浸泡在积水的皂盒内容易滋长细菌，磁性吸皂器将肥皂悬在空中可很快干燥，底部有孔或空格的皂盒悬挂在水槽的上方也能保持肥皂干燥。液体肥皂最好小包装以免长期使用而生长细菌，皂液用完时容器要更换或清洗，再装入新鲜的皂液，在皂液未用完时不要添加新皂液。新旧皂液混合会使细菌得到“连续培养”的机会。含有消毒剂的肥皂液可用于新生儿、免疫力低下者或高危病室的病人。在没有洗手设备的地方（如旅途中）可用浸透消毒液的湿纸巾。

在脸盆内肥皂洗手特别是几个人合用一盆水，使微生物相互交换，不应提倡。

洗手后一般习惯用公用毛巾揩手，但这不是理想的方法。用公用毛巾揩手后手上细菌数量比原来（指洗手后）要增加10倍以上。可以用消毒纱布、消毒毛巾或洁净软纸揩手。近年已使用烘手器，利用烘手器吹出的热风将手吹干。烘手器目前国内有光电的与电热的两种。作者用国产DH-1型电热烘手器烘手与公用毛巾揩手作比较结果如表6-5-6。

表6-5-6　不同方法处理前后手上细菌数的测定

这说明烘手器是比较理想的干燥手的方法，可以明显减少手洗净后被污染。

洗手设备：洗手的水槽最好是脚踏式的。水龙头位置要方便流水冲洗，市售水槽设计缺点是龙头过于靠近槽壁，适用于盛水洗脸，但不便于手的冲洗。龙头上勿用纱布、橡皮管或塑料管做“接管”，因为容易停留细菌，甚至生长。

洗手池如附带水加温设备，需注意加热温度，如果预热至37℃左右，将会加速在其中生长，故应采取临用前加热或冷热水临时掺和方法。

池旁可另装烘手器及自动滴出皂液装置。

（二）消毒液洗手

肥皂流水洗手虽有效，但主要去除的是暂住菌，不易洗去常住菌。消毒剂洗手可弥补此缺点，作用较快，某些消毒剂尚可发挥持续效果。

洗手消毒剂要求杀菌快速、无毒性、无刺激性、不产生过敏、皮肤不着色，理想的还要求不会被血液、血清、肥皂、乙醇所作用而减低消毒效果。有残余效果的皮肤消毒剂对预防消毒后的再污染起积极作用。

常用的皮肤、手消毒剂有氯己定、碘伏、碘酒、乙醇、过氧乙酸等。

1．氯己定（chlorhexidine，商品名Hibitane、洗必泰）

氯己定是一种重要的皮肤黏膜消毒剂，它是双胍类化合物，分子式C₂₂ H ₃₀ CL ₂ N ₁₀，难溶于水（0．008 w／v），常制成葡萄糖酸盐、盐酸盐、醋酸盐使用。

对繁殖型的革兰阳性及阴性细菌均有效，作用快速。例如，实验用0．1%（w／v）的溶液，对大肠埃希菌、绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌作用15 s即可杀灭99．99%，但对芽胞型及结核杆菌不易杀灭。它的作用比较持久。Meiba等用¹⁴　C标记法观察此消毒剂滞留在皮肤表面情况，发现5 h后有90%以上药物仍留在皮肤上，29 h后尚有26%残存。

洗必泰与碘不同，对皮肤无刺激性，不引起过敏，也无毒性及腐蚀性。

在pH8时活性最大，pH降低时活性减弱，当pH　5．2时活性完全消失。有机物的存在对消毒效果影响较小，当有血液存在时也不影响药物的持续效果。

常用浓度是0．1%～0．5%。据Lowberry等报道，将金黄色葡萄球菌涂布于皮肤上，干燥后，用0．5%氯己定水溶液消毒，2 min后未发现金黄色葡萄球菌。0．05%（w／v）水溶液可用于外科浸手、伤口冲洗，或当深部组织暴露时作湿敷，0．2%（w／v）水溶液预防牙龈炎、口腔溃疡有效。曾对周身皮肤金黄色葡萄球菌严重感染者作全身浸洗，3次后细菌几乎全部杀死。也有报道手术前药液洗澡可降低术后感染率。Ayliffe等提倡0．5%（w／v）氯己定混入70%乙醇中比单用其中任一个要好。

1977年Case等用¹⁴ C标记法证实药物接触皮肤后，血液及尿中均未能测出氯己定，说明药物不能经皮吸收。Gongwer等用5只新生运河猴每天用浓度8%（比平时高2倍多）氯己定洗澡一次，连续洗90天，结果对猴没有损害作用。

氯己定在临床上是具有高度渗透力的药物，20世纪80年代一些文献报道，它与新霉素、庆大霉素、多黏菌素、磺胺嘧啶合并应用可提高抗菌效果，原因可能是氯己定能促使上述药物渗透细菌的细胞壁。

有机物存在会减弱杀菌作用，一般不适用于排泄物、分泌物消毒。氯己定为阳离子消毒剂，故勿与肥皂、洗衣粉等阴离子表面活性剂同用，以免影响效果。

氯己定消毒液有时也会被微生物污染，如铜绿假单胞菌、产碱杆菌等。

Louburg对4种消毒剂消毒手的效果作了比较，氯己定洗手效果比肥皂好。见表6－5－7。

表6-5-7　4种洗手剂消毒效果

2．碘伏

碘不易溶于水，与表面活性剂络合后可以溶解，表面活性剂不但能助溶，也是碘的载体，增加碘的稳定性，碘伏中碘慢慢释放出来，产生持续消毒效果，维持大约6～8 h。碘伏中表面活性剂常用聚乙烯吡咯烷酮，生成聚乙烯吡咯烷酮-碘。

碘伏杀灭微生物的作用是广谱的。张锦屏等报道碘伏Ⅰ号或Ⅱ号对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、鼠伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌10 min临界杀菌浓度为5～10 mg／L，杀灭类炭疽芽胞碘伏Ⅰ号需500 mg／L，碘伏Ⅱ号为250 mg／L。也指出在有机物（含10%小牛血清）存在情况下，杀菌效果下降，杀灭大肠埃希菌碘伏Ⅰ号需200 mg／L，碘伏Ⅱ号需93～100 mg／L，浓度比无有机物存在时要高20～40倍。

碘伏对HBs Ag灭活作用存在较大差异。邵惠训等比较国产12种品种的碘伏灭活HBs Ag效果，碘伏含量最低只要62．5 mg／L（62．5 ppm），最高需500 mg／L（500 ppm）以上，对照的一种进口碘伏（PV P）需1　000 mg／L（1　000 ppm）才能灭活HBs Ag。

1990年黄凤珠等用3种国产碘伏灭活HBs Ag试验，其中2种产品碘伏浓度4%需10 min，另一种产品8%浓度作用1 h仍未能使HBs Ag转阴。

从上述作者报道显示，碘伏用于灭活HBs Ag效果不稳定，如用于消毒肝炎必须选用合理科研设计、经过严格实验证实有效的型号。

由于碘伏中游离碘逐渐释放，也减少了对人的刺激性和过敏作用，而碘酒用后引起过敏者可达15%。但重复地长期使用聚乙烯吡咯烷酮-碘可产生新生儿甲状腺肿，因碘可经皮肤吸收。

碘伏作用较慢，血清蛋白和血液会影响碘伏的杀菌效果。

碘伏对金属腐蚀性小，但对银、铝、铜、碳钢的制品有一定影响。

此消毒剂性质稳定，容易保存。它虽为橙黄色液体，但消毒后颜色容易洗去，不会使皮肤或织物永久上色。

碘伏的颜色与其活性相关，只要消毒液保持原来的黄色，消毒效果不减。

碘伏在冷水或微温水、软水或胶水以及广泛范围pH液体中均有消毒效果，但pH偏低效果更好。

国产碘伏含有效碘0．75%，使用时可根据不同消毒对象及条件，稀释至所需浓度。

碘伏的缺点是：与别的洗手消毒剂（如六氯酚）相比，浓度过高易使皮肤干燥、有机物的存在对消毒效果有一定影响。

家庭内常备碘伏，不但可用于消毒，也可用于预防局部感染，也可在皮肤划破时使用（止血后涂上），有效防止伤口发炎，因有持续消毒作用，可每6～8 h涂抹一次。

3．乙醇

乙醇作为常用的皮肤消毒剂已有多年，特别在注射前消毒皮肤。70%酒精水溶液消毒效果最好，更浓或更淡的酒精溶液效果都不如70%。

乙醇消毒作用快速，据Seddon报道70%乙醇消毒皮肤只需15～20 s。Dineen用乙醇消毒于1～3 min降低细菌数92%，在实际应用时消毒时间需20 s～1 min，乙醇挥发快，没有持续效果，也没有毒性。

乙醇对繁殖型细菌杀灭效果很好，但不能杀死芽胞型。对一般病毒有一定消毒作用，但对抵抗力强的病毒效果不理想。例如，乙型肝炎病毒血清在40%乙醇，－5℃作用14天尚未灭活。1990年秦克勤等用3种浓度（65%、75%、85%）乙醇水溶液分别对HBs Ag阳性血清和纯化HBs Ag进行消毒作用观察，3种浓度以75%为最好，但需120 min破坏血清中HBs Ag，65%、85%乙醇2 h尚未能灭活，说明虽然有效但作用时间颇长。对照次氯酸钠溶液500 mg／L　15 min可以破坏HBs Ag。对纯化HBs Ag消毒，75%乙醇60 min，85%乙醇60 min、65%乙醇90 min，消毒所需时间比血清HBs Ag稍短，显然，血清中蛋白质存在影响了灭活效果。

1986年阎力军等报道，单用乙醇作用60 min仍不能灭活HBs Ag。从以上资料看来，单独使用酒精对HBs Ag灭活时间太长，难以付诸实用。

乙醇常用于皮肤消毒，用70%乙醇浸泡1 min相当于用力摩擦洗手6～7 min，浸泡3 min相当于用力摩擦20 min效果。异丙醇（isopropyl alcohol）杀灭作用随浓度提高而增加，99%浓度比70%更有效，这与乙醇恰好相反，异丙醇去脂作用较强，易使皮肤粗糙，形成鳞片状，故不作常规浸泡洗手，但仍可用于外科手术野消毒。乙醇也用于体温表消毒，但不宜用于抵抗力强的细菌和病毒。

为预防肝炎，不少地方已用过氧乙酸代替乙醇消毒手或体温表，过氧乙酸能灭活乙肝病毒表面抗原，但所用药液应临时配制，否则很难有效。

4．过氧乙酸

过氧乙酸（peracetic acid）又名过乙酸，是无色液体，易溶于水，在水中分解后的产物是无害的。过氧乙酸分解过程很快。作者对过氧乙酸的稳定性试验结果表明，过氧乙酸存放的环境温度越高，它的分解率越大。例如，1%溶液在4℃时存放13天，有效量降低42%，20℃存放11天，有效量降低80%，37℃环境中放置13天则有效量几乎等于零，在65℃时经72 h就降低94．72%。故在配制消毒液时原则上应现配现用，上述数据可供估计有效量降低情况时参考。

过氧乙酸杀菌谱很广，对细菌、病毒、真菌等均有高效、作用快速。我国于20世纪60年代末已开始研究，现在是灭活肝炎病毒的重要消毒剂之一。

杀灭微生物所需的过氧乙酸浓度及时间归纳为：

细菌　　　　　0．01%～0．1%　　　　　1～10 min

真菌　　　　　0．01%～0．2%　　　　　5～10 min

病毒　　　　　0．2%　　　　　　　　　5 min　　

结核杆菌　　　0．5%　　　　　　　　　5 min　　

芽胞　　　　　0．5%　　　　　　　　　10 min 　

对于灭活HBs Ag效果是肯定的，但消毒液浓度及作用时间比杀灭一般病毒的要求要高。0．8%浓度为2 min，0．5%为10 min，0．2%为30 min。

过氧乙酸消毒手的效果优于其他消毒剂。1989年王文俊等报道用肥皂流水洗手除菌率为52．7%，用0．1%苯扎溴铵擦手杀菌率73．7%，用0．2%过氧乙酸擦手杀菌率为99．96%。

过氧乙酸缺点除不稳定外，还具有刺激性及腐蚀性，故使用时浓度勿过高。

5．DP300

DP300化学名为2，4，4’-三氯-2’-羟基二苯醚，白色，具有芳香味粉末，微溶于水，能溶解于多种有机溶剂，也能溶于表面活性剂，它对多种微生物包括沙门菌、痢疾杆菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌以及金黄色葡萄球菌、发癣菌、白色假丝酵母均有杀灭作用，对乙型肝炎病毒表面抗原也有较强的破坏作用。

经动物口服和吸入毒性试验证明DP300相当安全，溶液浓度为10%时对皮肤也未发现刺激性。制剂排放到自然环境中对鱼类和污水处理效果未见不良影响，故符合环保要求。

DP300可制成消毒溶液，也可制成消毒肥皂。

（三）消毒湿巾

消毒湿巾是含有消毒剂的纸巾或布巾，外用塑料袋密封，携带方便，广泛应用于出差或旅游，湿巾中最常用的消毒剂是氯己定，有的添加75%乙醇以增强杀菌作用。单剂乙醇不宜制作纸巾，因为挥发太快，但将75%乙醇棉球装入可密封的小瓶内供几天外出使用（擦拭可疑的不洁餐具等），也是个简便方法。当湿巾已干燥或疑似生长霉菌时，不能再用。

手消毒剂的选择：手消毒剂种类很多，市场上还有几种成分配制的复方消毒剂，购买和使用时应仔细观看有关说明，哪种是主要的消毒成分，根据此成分判断其消毒作用。

（1）当为杀灭严重的传染性病原体，尤其该病原体在外界抵抗力较强（如肝炎病毒）时可选用过氧乙酸，含氯消毒剂（如次氯酸钠等）杀菌作用较强，但对皮肤有刺激性，不宜作皮肤消毒之用。

（2）预防抵抗力较弱的病原体时，可用碘伏、氯己定、75%乙醇，这3种消毒剂较易获得，用量及浓度参见产品说明。

（3）日常生活中（没有明确的与病人或排泄物、分泌物有接触的情况），宜用流水肥皂洗手，根据受污染程度洗1～3次。

（4）为获得有持久效果的可选氯己定、碘伏、安尔碘（商品名）。秦克勤曾对三者作比较实验，并以次氯酸钠溶液作对照，结果表明安尔碘、氯己定在滤纸片上至少8 h仍有可靠的消毒作用，其次是碘伏，8 h杀菌率（金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌）为70%～75%，对照组（次氯酸钠）4 h杀菌作用已大为减弱或丧失作用。

（5）需要杀菌作用强而且快速，可用过氧乙酸、75%乙醇，但乙醇对乙肝病毒和芽胞消毒作用差，DP300作用介于过氧乙酸与碘伏之间。

虽然洗手消毒剂杀菌效果很好，但目前所用的洗手消毒剂不能保证消毒后皮肤上是绝对无菌的。Col观察100个病人在做手术前14人手术部位有金黄色葡萄球菌，剃毛后用六氯酚、碘伏消毒，消毒后50%仍阳性（7人），7人中4人以后发现创口感染。出现这种现象的原因是毛囊、皮脂腺储存不少细菌，释放出来后会再污染消毒过的皮肤。

另一点引人注意的是洗手消毒剂（碘伏、氯己定、六氯酚）可被铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等污染，并已有引起疾病暴发的报告。例如，Berkelmen等报道纽约4个医院发生52例洋葱假单胞菌菌血症，调查证明是由于使用了该菌污染的碘伏，在未拆封碘伏液内分离到此菌。王鲜平报道1　000 mg／L苯扎溴铵消毒液和75%乙醇配制剂，发现污染了嗜麦芽窄食单胞菌，此菌来源于配消毒液的纯水，在252份样品中有5份阳性。

关于耐药机制研究尚少，王家平发现大肠埃希菌耐消毒剂的qac E－sull基因携带率为58．46%，此基因由整合子介导，可被革兰阳性、革兰阴性菌广泛获得。

使用手消毒剂时，一些商品说明书中常见到可在1 min杀灭某某菌，但由于目前测试消毒速度的方法存在缺陷，即在试验操作时无法保证每个稀释度试管内微生物与消毒药物接触时间均不超过1 min，而且实验所得数据与洗手实际尚有差别，因此，洗手时应尽可能使消毒剂在手上保留2～3 min或更长（视不同药物和微生物抵抗力而异）。

对评价各种常用手消毒剂的消毒效果，由于影响因素很多，常不易获得满意的结论。张方遒用8×8拉丁方设计比较了8种不同消毒方法，每次实验有8名受试者参加，试验条件严格控制，因而误差较小，效率更高。

手上细菌采样方法宜采用回收率最高的手套法。研究结果杀菌效果（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌）最好是过氧乙酸，75%乙醇次之，其余依次为碘伏、氯己定、苯扎溴铵、液皂、力士香皂和流水。如用Polio病毒为指示病毒，效果最好的是过氧乙酸，其次碘伏、氯己定，再次为液皂、乙醇、苯扎溴铵和流水冲洗，说明乙醇对灭活Polio病毒效果不理想。该次实验中流水冲洗指只是流水冲洗而不用力搓洗，故效果比肥皂流水反复搓洗法低。

五、皮肤细菌检测

皮肤是致病性及条件致病性细菌暂时居留场所。皮肤也有它的固有微生物丛。

（一）研究皮肤上细菌的静态及动态分布

分布研究的用处很广。例如曾有人分析了全身各部位金黄色葡萄球菌分布的频率，发现鼻腔金黄色葡萄球菌带菌者的身体各部位，以手指、手帕污染最为严重，揭示了手指、手帕在医院内感染中的重要作用，这对指导如何预防医院内金黄色葡萄球菌感染很有意义。分布研究也可了解皮肤固有菌丛与暂时菌丛的关系等。

（二）研究皮肤消毒效果

皮肤清洁以及消毒的效果可通过皮肤细菌的定量检测进行评价。皮肤细菌检测方法常用以下两种。

1．印压法

印压法是用琼脂培养基表面直接印贴在欲测皮肤上，经培养后计数生长的菌落。常用的是巧克力琼脂，平皿大小以直径5．5 cm为宜，倾注培养基时使琼脂培养基表面高出平皿底盘口。直径5．5 cm，平皿表面积应为23．75 cm²，如果培养后细菌菌落38个，那么皮肤上细菌为1．6 cfu／cm²。

2．洗涤法

该法是将欲测皮肤处的细菌清洗下来，然后测细菌数量。用一个长3 cm，直径1．8 cm，两端开口的不锈钢圈，将灭菌的钢圈紧压在被测皮肤处，倾注入5 ml肉汤。用灭菌的小木棒在其中擦试皮肤1 min。吸取0．2 ml于营养琼脂平皿上，用三角推棒推匀。另取0．1 ml于0．9 ml肉汤或生理盐水中作10倍稀释，以同样方法涂布平板。将所有平板置于37℃24～48 h培养，计数生长的菌落，最后算出每平方厘米上皮肤细菌数。

3．棉拭法

棉拭采样虽较方便，但棉拭采样时皮肤上能被棉拭擦下来的菌为数不多，再要将菌从棉拭洗脱下来更是不易，故回收率甚低。据我们研究结果，棉拭法采样回收率只有7%，而且很不稳定，故作为定量方法是不可取的。作为定性用时，如在检测局部区域含菌量少（如分枝杆菌引起的皮肤病灶）时，常会出现假阴性。

Noble建议用可溶性藻酸盐拭子，因易溶于缓冲液中，可提高分离阳性率并作半定量用。

4．手套法

（1）测定手上细菌数：用一次性使用的塑料消毒手套，用量杯倒入100 ml已配好的消毒液，将手伸入到手套中，自我搓捏30～50次，取洗下液1 ml注入到9 ml的灭菌生理盐水中作一系列的10倍稀释。取3～5个稀释度，从备稀释度试管中吸出0．1 ml滴入烘干的营养琼脂平板，用推布法使液体均匀分布于表面，干燥后放35℃培养24 h后作菌落计数。

（2）试验手消毒剂的效果：以大肠埃希菌为例，先将大肠埃希菌污染在手上，方法是将浓度为10 ⁷cfu／ml的大肠埃希菌菌液100 ml倒入一次性塑料消毒手套内，刚消毒过的手伸入该手套中1 min取出让其自然干燥。上述人工污染的手浸入欲测定的消毒液中消毒数分钟后（时间由研究者规定），伸入盛有100 ml的中和剂洗液的手套中使消毒剂终止作用，同时自我搓捏30～50次洗下手上可能残余的大肠埃希菌，洗下液作计数测定。比较消毒前后手上的菌数便可对消毒剂的效果作出初步评价。

手的细菌数测定和手消毒剂效果评价研究，目前国内常用棉拭法。作者用上述手套法作定量计数测定，发现效果比棉拭法好。手套法细菌的回收效果高于棉拭法，两者几乎相差一个对数级。

（郁庆福）