干预策略的制订

第八节　干预策略的制订

健康促进重要的原则是针对健康的决定因素和病因或危险因素，而不是针对结果（疾病）。由于病因的多样性，所以健康促进需要多部门的合作，尤其是社会、经济和环境部门。在规划设计书中，必须提出最有效的策略和干预措施。策略是为实现项目目标而确定的总体执行思路，措施是策略的有机组成部分，是体现项目策略的具体方法。策略与措施的制订是以现状分析结果为基础的。

健康促进规划的目标在于使靶人群自愿地改变行为和环境，而干预策略的制定主要是通过教育与组织的手段以确定影响行为与环境的因素，即确定要促使行为与环境改变需要使哪些因素发生改变。任何一种行为都是由多种因素决定的，并对行为产生不同的影响，只有全面分析这些决定因素后，才能制订出恰当的干预策略。枟健康新地平线枠指出：必须将侧重点从疾病的本身转移到导致疾病的各种危险因素，以及良好的健康状况是怎么得来的问题上。一种疾病可能有多种有关的危险因素；反之，一种危险因素也可引起或影响多种疾病或病状，因此，对健康的决定因素或危险因素的干预是最经济、有效的策略。

一、影响健康行为的3类因素

任何健康行为都受到3类因素的影响，每类因素都会对行为产生不同的影响，此3类因素是倾向因素、促成因素和强化因素。

1.倾向因素（pred isposing factor）　倾向因素通常先于行为，是产生某种行为的动机或愿望，或是诱发产生某行为的因素，其中包括知识、态度、信念及价值观。一般可把倾向因素看作“个人”的偏爱，在教育过程中可能出现在一个人或一组人身上，这种偏爱不是趋向于有利的健康行为就是趋向于不利的健康行为。

（1）知识（knowledge）。知识对形成健康的行为十分重要，但知识的增长不总是伴随有行为的改变。我们可认为知识是产生行为改变的必要条件，但不是充分条件。

（2）信念（belief）。信念是指自己对某一现象或某一物体的存在是确信无疑的，也就是自己认为可确信的看法。在健康方面的信念有“我确信吸烟是有害的”、“只要下决心戒烟肯定是可以实现的”，这种信念会影响他们采纳戒烟的行为。如坚持错误的信念就不会改变其错误的行为。可以认为信念是改变行为的动力。

（3）态度（attitude）。态度是指个体对人、对事所采取的一种具有持久性而又有一致性的行为倾向，态度代表信念的集合。态度通常以好与坏、积极与消极加以评价。如人们都以积极的态度投入移风易俗，则成功的可能性就大。

（4）价值观（value）。人们都珍惜自己的生命和健康，毋庸置疑，个人的价值观和行为的选择是紧密联系在一起的，然而自相冲突的价值观是相当普遍的。前加拿大卫生福利部长拉朗德曾说：“绝大多数加拿大人希望有良好的健康而不愿生病，希望长寿而不愿短命，可是，有些人却不愿意为了保持健康而摒弃一时的欢乐和自我放纵，也不愿为预防疾病而忍受不便。”因此帮助人们解决健康价值观的冲突是健康教育的一种重要技术。

不难相信，要使40％的人发生行为转变，就要有60％的人持积极态度，并参与改变行为实践；要使60％的人参与实践，就要有80％的人相信这种实践对其健康是有益的；要使80％的人相信，就要使90％以上的人具有改变某种行为所必须具备的知识。

不言而喻，倾向因素是产生行为的“引子”或“促动力”，即动机，直接地影响行为的发生、发展。健康教育的重要任务就是促进个体或群体形成动机，自愿地改变不健康的行为。

2.促成因素（enab ling factor）　促成因素是指促使行为动机或愿望得以实现的因素，即实现或达到某行为所必需的技术和资源，包括保健设施、医务人员、诊所及任何类似的资源；医疗费用、诊所距离、交通工具、个人保健技术；行政的重视与支持、法律、政策等。在教育过程中如不考虑促成因素，行为的目标就可能达不到。人群的健康行为与当地医疗服务、资源的可得性和是否方便有很大的关系和影响。因此，除了教育之外，还应该为靶人群提供卫生服务并创造行为改变所必需的条件。

3.强化因素（reinforcing factor）　强化因素是存在于干预行为后加强（或减弱）某种行为的因素，如奖励或惩罚以使某种行为得以巩固或增强、淡化或消除。强化因素多指与个体行为有直接影响的人，如有关的保健者、教师、同伴、长辈、配偶、领导等。如高血压病人的强化因素为配偶、亲属和医生，他们经常督促病人及时服药，巩固病人依从性行为。强化因素积极与否取决于重要人物的态度和行为，大量研究表明：青少年的吸烟行为与其密友和父母亲的态度及行为影响最明显。

以农村改厕为例，消极的影响因素可能有：①倾向因素。如：a.知识的缺乏。对不卫生厕所危害的无知，对卫生厕所对于健康、经济、社会等方面好处的知识缺乏。b.观念的差异。认为厕所就是脏的，祖祖辈辈都这样过来了，改不改无所谓；认为改厕是政府的事，与自己无关。c.价值观问题。认为改厕要花很多钱，不值得；认为改厕的好处是长期的需要，不值得马上投入。②促成因素。社会经济基础薄弱，政府无改厕资金，农民无力负担。无适宜的改厕技术和维修技术，技术人员和施工队伍缺乏。部门配合不力，相关部门各自为政，使改厕工作流于形式。③强化因素。各级领导对改厕工作不认识、不重视。乡村医生、教师等对改厕工作认识模糊。领导对改厕工作难度过分强调，对改厕工作无奖励制度。

任何特定的健康行为都受这3类因素共同作用，由于行为具有多面性，所以教育策略宜采用综合性手段显得十分重要。任何改变行为的教育规划都要注意到这几类影响因素，如规划不同时考虑促成因素和强化因素而仅在倾向因素上进行广泛教育（卫生宣传），那么极有可能对行为毫无影响，这是不足为奇的。

3类因素并不互相排斥，同一因素有时可归入两类因素，如对吸烟的态度可看作是倾向因素，然而他作为同伴、兄长又可看作是强化因素。在任何一类因素中，都具有积极的作用或消极的作用。教育者的任务在于克服消极作用发扬积极作用。健康促进规划就是从分析这些因素中产生的。

三、干预策略和措施的制订

（1）社会动员与领导开发，通过有效的措施，推动项目区各级政府的承诺，对项目提供组织支持、政策支持和资金支持。

（2）促进部门间的合作和项目间的联系。采取有效的手段促进相关部门的合作，加强不同项目间的联系与合作，借鉴其他项目的经验，利用其已有的成果为本项目服务。

（3）目标人群的确定。根据规划的目标决定应向谁进行教育，如规划的目标是提高母乳喂养率，教育的主要对象则应包括孕妇及其亲属（丈夫、婆婆、母亲）、妇产科医护人员、妇幼卫生保健人员、有关行政领导。如规划的目标是预防中、小学生吸烟，教育的主要对象应是中、小学生及其家长、教师、学校及教育系统的领导。教育的对象应根据项目的目标而定，以达到事半功倍的作用。任何项目的成功都需要不同类别人群的共同努力，需要他们的积极参与。目标人群通常可以分为3类。

1）一级目标人群：规划希望这些人群将实施所建议的健康行为或项目活动，目标将最终通过他们的行动来实现。他们是项目的直接的受益者。

2）二级目标人群：对一级目标人群有重要影响，能激发和加强一级目标人群行为和信念的人。

3）三级目标人群：决策者、经济资助者及其他对项目的成功有重要影响的人。

（4）制订干预内容和方法。行为和环境的改变是通过知识、信念、态度、价值观的改变和社会的支持而实现的。行为的改变必须是自愿而不是强迫的，因此就需要通过教育来增加人们的健康知识，使其自愿地采纳有益的健康行为。干预的内容应遵照规划目标有的放矢地进行。

干预的方法多种多样，有组织的、政策的、法规的、教育的、个别指导和团体干预等方法。我们不能指望某一种方法就能对行为产生明显的效果，有的方法对某些人的效果可能很好，而对另一些人效果就不一定好；对同一批人在某种情况下效果很好，而在另一种情况下则可能不好。因此，为使行为发生变化必须开展立体干预活动。每一种干预方法都要适合于特定的环境和人群，不仅要考虑受教育者人群的特点和素质，还要考虑到教育工作者的交流能力。总之方法宜多样化、系统化、科学化。

应该认识到仅采用一种教育方法很少能对人们的行为发生明显的持久的影响。采用面对面交谈或采用多种教育方法，就可能达到较大的、比较长期的效果。同时必须强调教育的艰巨性和长期性，只有通过长期的反复的教育，特别是要通过医务人员、社区领导、朋友和家庭的不断强化，才能最终达到行为的改变。在规划开展的早期采用大众媒介、发放传单以动员群众，唤起群众的热情也是可取的，但不能作为主要的手段，以防止发生“烟花综合征”。不论采用哪一种教育方法，都必须作如下评价：①是否容易为受教育者所接受？②方法是否简便？③效率与效果如何？④是否经济？健康教育的资源通常是紧缺的，为保证最经济地利用这些资源，必须十分注意分析反馈信息、修改干预规划、选择最有效的教育方法，以取得更大的效果。

（5）教育资料。教育资料主要有两大类：一类是视听资料，包括电影、电视录像和录音磁带；另一类是阅读资料。无论哪一类资料都必须强调科学性、针对性、通俗性、趣味性。由联合国儿童基金会、世界卫生组织和联合国教科文组织联合出版的枟生命知识——母子健康须知枠为此作出了榜样。此书是由世界各地区的主要医学权威及儿童保健工作者共同编写的，书中很少用医学术语，以简洁流畅的文字，通俗易懂的语言和图文并茂的形式向人民传授有关妇女围生期保健、婴幼儿科学喂养和预防儿童常见病等知识，一般具高小文化程度以上读者都能看懂。读者包括政治家、教师、宣传工作者、保健工作者、妇联和工会领导、宗教领袖以及凡是能够教育和帮助家长们保护他们孩子的工作者。书中的知识一旦为广大群众了解和掌握，不仅可大大改善妇女和儿童的健康状况，且可使成千上万的妇女儿童免于因缺乏卫生知识而引起的疾病和死亡。此外，对资料来源、经费，资料的品种、数量、发放渠道，宣传器材设备等在设计书中都应有所规划，有所准备。

（6）队伍建设和能力培养。依靠什么力量开展项目活动，这是个关键问题。除广大医务人员、保健工作者和基层卫生骨干力量作基本力量外，应广泛利用传播媒介，积极使宣传部门参与群众的健康促进和健康教育工作，支持社区健康规划。另一项很重要的工作是发动群众，组织群众，依靠社会力量如工会、妇联、共青团、红十字会及科普协会等单位。如社区自办的“综合性学校”，自愿组织的“中心学习小组”等都是近年来群众自发兴起的、行之有效的教育组织。为发挥自愿者的作用，应对自愿者进行持续的、认真的指导和培训。

健康教育的目标主要是通过受教育者的行为来实现的，因此应指导工作人员如何影响受教育者的行为。培训目的有：①充分认识教育的目的及自己的职责；②培养传播的技能，如交谈技巧、工作能力；③培训工作人员如何处理那些与受教育者联系时所遇到的问题；④如何收集反馈信息、及时修改教育方法。

通过有效的培训，形成项目区的技术队伍，增强项目区对项目执行和管理的能力。

（7）确定具体活动日程。确定要进行那些活动才能实现预期目标，并对各项活动的进行时间、负责人、所需经费等作出具体安排，即作出具体的行动计划，行动计划一般以年为单位，可以用工作日程表的形式列出该年的行动计划。工作日程表中应包括活动内容、活动执行时间、负责人和所需经费等内容。

（8）质量控制。建立健全各级项目执行机构、人员的落实。建立系统、完善的质量控制与监测体系，及时发现计划、材料、策略及实施中的问题并进行调整。