咨询目标的制订

一例“恐惧上机”的心理咨询案例报告

周锦^[1]

摘　要:这是一例关于“恐惧上机”的心理问题的咨询案例报告。求助者是某中职学校模具制造专业的一年级学生,因为亲眼看到同学手指被机器擦伤,想起邻居叔叔在外打工被机器绞断手指的事件,而心生恐惧、焦虑及失眠的生理症状。咨询师通过收集临床资料、进行摄入性会谈、开展心理评估——诊断等一系列心理咨询过程,帮助其改善情绪症状,帮助其重新燃起学习的热情。考虑到求助者年轻,模仿能力强,其心理问题由错误的认知方式引起,咨询过程中运用了模仿法和合理情绪疗法,取得了较好的疗效。

关键词:中职生;严重心理问题;模仿法;合理情绪疗法

一、一般资料

人口学资料:陈某,男,16岁,中职一年级学生,身高170cm,体型偏瘦。

个人成长史:普通工人家庭的独生子,家庭经济情况一般。中职模具制造专业。因初中暗恋某女孩无心上学成绩很差,勉强够读中职院校,专业是父母帮忙选的,希望他毕业后可以到大城市凭技术打工挣钱,求助者当初对专业选择并无意见。中职一年级下学期初,有同学因上机操作擦伤手指,求助者对上机操作感到害怕,近期体检显示身体健康。父母双方无精神疾病史。

精神状态:性格内向,情绪低落,注意力不集中,不愿上机操作,害怕上操作课。

躯体状态:失眠,持续三个多月。

社会功能状态:同学手指被擦伤后,求助者向班主任提出不上操作课被班主任拒绝。从此经常在操作课上迟到,或上课途中突然举手报告说肚子疼要去厕所,得到老师允许后,往往在厕所里一直等到下课。听宿舍同学讨论操作流程也会感到紧张,最近这周也不愿去上别的课了。与其他同学人际关系一般。

心理测验结果:对该求助者施测了SCL-90和EPQ两种心理测验。结果如下:

SCL-90:总分196分,阳性项目数79,因子分上,焦虑2.6、恐惧2.5、抑郁2.2,其他因子低于两分,可以筛选阳性。

EPQ:标准分E42,N69,P71,L41。结果有效。其气质类型为抑郁质(内向,不稳定)。P量表高分显示其可能孤独,不关心他人,难以适应外部环境。

二、主诉及个人陈述

情绪低落、焦虑,注意力不集中,回避上操作课,失眠,持续三月余。

我们中职一共要读3年,一年级下学期就要开始上机操作。一开始听说要上机操作,我还挺兴奋,以为比枯燥的理论课好得多,结果,才上到第二次课,我们班就有一个同学被机器擦伤了左手中指,当时血流不止,别人都没怎么害怕,我却被吓到了,因为前不久我妈打电话来说邻居的叔叔在深圳厂子里被机器绞断了左手中指,现在我看到同学被擦伤,马上想起我妈说的事,真的被吓到了。我偷偷给班主任说过一次,可不可以不去上机操作。但班主任没同意,我很担心,好怕呀,我也知道不去操作将来找工作很难,但是我一想到血流不止的手指,我就哆嗦,而且还怕别人知道后说我是胆小鬼,怎么办啊,老师,你帮帮我吧。

三、观察和别人反映

咨询师观察:陈某由其母亲带来咨询,衣着整洁,与咨询师交流自如,回答问题很有条理,焦虑情绪明显,求助欲望较强。

求助者母亲反映:孩子小时候营养不良,小病小痛常有,父母对他很是保护,生怕磕了碰了,他从小内向胆小,听大人话。读书用功但成绩不好,考不上高中,就让他上中专学门技术。谁知道前几个月连着打电话回来说想换个专业,不学模具制造了,问他是怎么回事,他就说太危险,但是学这个专业将来好找工作呀。他表姐让带他来看看心理医生,我就带他来了。

四、评估与诊断

(一)心理状态的评估

1.求助者精神状态:性格内向,情绪低落,注意力不集中,不愿上机操作,害怕上操作课。

2.躯体状态:失眠,入睡困难,持续三个多月。

3.社会功能:上机课的时候心不在焉,根本不想上课,能躲则躲。其他课也没心思去上了。下课也无心与同学玩耍。

4.相关资料:从小父母比较宠爱,与母亲关系近些,父亲好酒、脾气暴躁,与求助者谈心较少。

5.资料可靠性:可靠。求助者有自知力,对自己的状况有客观的评价能认识到自己的问题所在并主动与咨询师交流,并且其反映的情况与其母亲反映的基本一致。

6.求助者问题的关键点:害怕上机操作,担心自己受伤。由那次同学手指被擦伤开始。其背后的实质是错误的认知方式:认为上机一定会受伤。

7.求助者问题的性质:根据郭念锋教授判断心理活动正常与异常三原则,该求助者可排除重性精神病。理由:该求助者的主客观世界是统一的,对自己的症状能自知,内心感到痛苦压抑,能主动与咨询师交流,寻求帮助;精神活动内在协调一致,想转专业又怕父母失望,内心矛盾纠结;个性相对稳定。

8.原因分析:错误的认知方式。求助者看到同学被机器擦伤手指,联想到邻居叔叔的受伤事件,认为上机操作一定会受伤。需要合理的思维方式引导及正确行为的示范。

(二)诊断:严重心理问题

(三)诊断依据

1.近期体检显示身体健康,其心理问题与器质性疾病无关。

2.根据心理活动正常与异常三原则,该求助者主客观统一、精神活动内在协调一致、人格相对稳定,对自己的心理问题有自知力,能主动求医,无思维逻辑混乱,无幻觉、妄想等精神病性症状,因此可排除精神病性障碍。

3.该求助者的主导症状是焦虑情绪,其程度与其个人经历和处境相符,内心冲突为常形,可排除神经症性心理问题。

4.该求助者的心理冲突由现实刺激引起,病程3个多月,情绪反应已经泛化,痛苦无法自行解决,社会功能受损较重。

(四)鉴别诊断

1.与精神病性障碍相鉴别:根据郭念锋教授判断心理活动正常与异常三原则,该求助者知情意统一、一致,对自己的心理问题有自知力,有主动求医行为,无逻辑思维混乱,无感知觉异常,无幻觉、妄想等精神病性症状,因此可以排除重性精神病。

2.与神经症及神经症性心理问题相鉴别:由于该求助者冲突与现实处境相连,涉及公认的重要生活事件,有明显道德性质,属于常形冲突,因此可以排除神经症和神经症性心理问题。

3.与一般心理问题相鉴别:由于该求助者问题持续时间较长,情绪反应强烈,有泛化现象,社会功能有一定受损,可排除一般心理问题。

五、咨询目标的制订

根据以上收集到的临床资料与评估诊断结果,同陈某及其母亲协商,确定如下咨询目标:

具体目标与近期目标:改善陈某的焦虑、恐惧、抑郁的情绪状况,提高对上机课的学习兴趣,使SCL-90恐惧与焦虑、抑郁因子分降到2.0以下;

最终目标与长远目标:学会正确地认识和评价自我,学会客观地看待身边的人和事,增进心理健康的水平。

六、制订咨询方案

(一)主要咨询方法:模仿法和合理情绪疗法

模仿法:由班杜拉于1967年创立,是向求助者呈现某种行为榜样,让其观察示范者如何行为以及他们行为得到了什么样的结果,以引起他从事相似行为的治疗方法。他认为,青少年的许多行为并非通过直接实践或受到强化形成的,而是通过观察、学习产生共鸣,从而增加良好行为的获得或减少、削弱不良行为。因此,模仿是学习的一种基本形式。示范法包括生活示范、象征性示范、角色扮演、参与示范、内因示范等多种类型。模仿法对于年轻的来访者、模仿能力强的来访者效果显著。

合理情绪疗法:20世纪50年代美国心理学家艾利斯创立,旨在通过纯理性分析和逻辑思辨的途径,改变来访者的非理性观念,以帮助他解决情绪和行为上的问题。其理论精髓是,导致人们情绪和行为问题的真正原因并不是诱发事件本身,而是人们对该事件所持有的信念。

该来访者之所以害怕上机操作,是因为他看到同学受伤,联想到叔叔受伤的事件,认为只要上机操作一定会受伤。咨询师利用合理情绪疗法,修通其不合理信念,并代之以理性信念,这将有效缓解其紧张、恐惧的不良情绪反应。

(二)双方责任与义务

1.求助者的责任权利和义务。

责任:

(1)向咨询师提供与心理问题相关的真实资料;

(2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;

(3)完成双方商定的家庭作业。

权利:

(1)有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;

(2)有权利了解咨询的具体方法、过程和原理;

(3)有权利选择或更换咨询师;

(4)有权利提出转介或中止咨询;

(5)对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。

义务:

(1)遵守咨询机构的相关规定;

(2)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

(3)尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师。

2.咨询师的责任、权利和义务。

责任:

(1)遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;

(2)帮助求助者解决心理问题;

(3)严格遵守保密原则,并说明保密例外。

权利:

(1)有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料;

(2)有权利选择合适的求助者;

(3)本着对求助者负责的态度,有权提出转介或中止咨询。

义务:

(1)向求助者介绍自己的受训背景,出示执业资格等相关证件;

(2)遵守咨询机构的有关规定;

(3)遵守和执行商定好的咨询各方面的内容;

(4)尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者。

(三)咨询的次数与时间安排

共6次,每周一次,每次50分钟。

(四)咨询费用:60元/次

测验收费:EPQ20元/次,SCL-9020元/次。

七、咨询过程

(一)咨询过程的阶段划分

1.诊断评估与咨询关系建立阶段(第1次咨询);

2.咨询阶段(第2-5次咨询);

3.结束与巩固阶段(第6次咨询)。

(二)具体咨询过程

1.诊断评估与咨询关系建立阶段。

第1次咨询,2011年3月2日。

目的:

(1)了解来访者基本情况,收集相关资料;

(2)建立良好的咨询关系;

(3)明确主要问题,共同协商咨询目标;

(4)介绍心理咨询方式和相关情况。

方法:摄入性会谈、心理测验。

过程:

(1)填写咨询登记表,询问基本情况,介绍咨询中的有关事项与规则;

(2)做心理测验SCL-90、EPQ;

(3)了解来访者的问题始末;与来访者交谈,收集临床资料,探寻他的心理矛盾及改变意愿;

(4)反馈测验结果,并做出初步问题分析;

(5)运用自我暴露的影响性技术,缩短我和来访者之间的心理距离,建立信任关系;

(6)布置家庭作业:要求来访者在每次会谈后写出对会谈的感受与想法,将会谈中的心得运用到生活当中,并记下平时头脑中存在的疑问。

2.咨询阶段。

第2~3次咨询,2011年3月7日、3月13日。

目的:

(1)分析问题产生的原因,改变不良认知;

(2)增强自信心。

方法:治疗性会谈、合理情绪疗法

过程:

在第二次的咨询中,引导陈某澄清非理性信念,重拾信心。首先分析为什么不同人经历同样的事,却可能做出截然不同的反应。于是,给他讲了埃利斯的合理情绪(ABC)疗法的基本原理,在他听懂之后,再教给他与不合理信念辩论的方法。

A.诱发事件:发生了什么事情?——同学的手指被擦伤,邻居叔叔手指被绞断。

B.不合理信念:对事件的看法和评价——陈某认为这些受伤的事件都是因为上机操作导致的,只要不上机就不会受伤,只要上机一定会受伤。

C.情绪和行为结果:——情绪焦虑、恐惧,不想上操作课,甚至不愿意上其他课了。

以下是治疗过程中的对话节选:

【注:C—— counsellor,心理咨询师; V —— visitor,来访者】

C(咨询师):你有什么证据证明你的想法“上机一定会受伤”是合理的?

V(陈某):因为我的同学和我邻居家叔叔都受伤了。

C:同学受伤时,有多少人跟你一样在现场?

V:全班有32个人,当天去上课的有27个。

C:你前面说了,看到同学受伤,你很害怕。那么,其他同学是什么反应呢?

V:有人跟我一样,往后退,也有人跑上前看他伤得怎么样了,还有人帮着老师一起给他简单包扎,然后班长送他去了校卫生院。

C:看来并不是所有人都跟你一样害怕。

V:(小声嘀咕:那是因为他们胆大)

C:你知道你们这个专业每年有多少人会因为上机操作而受伤?

V:以前的我不知道,我们这一届今年有两个人。

C:他们受伤的原因是什么呢?

V:老师说他们没听清楚要求就急着做,没按标准步骤来做。

C:没有受伤的人有什么诀窍吗?

V:能有什么诀窍啊,无非是谨慎小心,严格按标准操作呗。

C:我们可不可以这样来说,如果我们谨慎小心,严格按照老师的标准来操作,受伤的可能性是很小的。

V:……(沉默5秒钟)好像是的。

C:现在你是否明白了你的心理问题所在?

V:难道我的想法错了……(沉默5秒钟)太绝对?

最后,我和陈某一起整理了他的一些不合理的想法,如“我一定会受伤”,帮助其学会自我辩论。

认知作业:学会肯定自己。

(1)找自己有哪些不合理的认知,并进行自我辩论;

(2)找出自己的三个优点;

(3)学会自我肯定,当你无法发现值得肯定的事情时,你也要为曾努力做过的而肯定自己^[2]。

第4~ 5次咨询,2011年3月19日、3月25日。

目的:

巩固合理情绪疗法的咨询效果;学会放松,为求助者讲解模仿法的要领,使求助者理解并接受模仿法。

方法:会谈、模仿法。

过程:

(1)选择合适的治疗对象:求助者陈某年龄16岁,年轻,模仿能力强,尤其对他人行为的模仿能力较强,适用于模仿法;

(2)设计示范行为:根据求助者的具体情况,咨询师与求助者班主任联系,班主任找来班长讨论,班长愿意为来访者提供行为示范,并承诺帮求助者保密。

示范行为由浅入深分为三步:第一步,由班长详细耐心地讲解操作步骤,并询问求助者是否全都明白,得到确认后再进行第二步;第二步,班长严格按照标准步骤为求助者示范,求助者在旁边看;第三步,班长和求助者一人一台机器,班长做一步,求助者做一步。

(3)强化正确的模仿行为:每做一步,班长和咨询师都对求助者给予口头鼓励和赞赏,并让其观察并体验动作的结果——操作台的变化及模具的成形过程,使求助者确认按照标准流程上机操作是安全的。

陈某在模仿法结束后,自述亲自操作后,觉得好像没那么可怕。希望班长下次上课的时候能站在他身边,监督他,如果操作失误,请班长严格批评他。

3.结束与巩固阶段。

第6次咨询,2011年4月2日。

目的:

(1)巩固咨询效果;

(2)增加自信心;

(3)结束咨询。

过程:

(1)咨询总结;

(2)再次施测心理测验:SCL-90;

(3)基本结束咨询。

八、咨询效果评估

求助者自我评估:陈某自述已经能自然地上机操作了,没之前那么害怕了,表示今后要时刻警惕自己的不合理信念,并愿意将咨询中所学到的方式方法应用于实际生活中去,对咨询效果表示满意。

咨询师评估:整个咨询过程中陈某积极配合,咨询结束时求助者面露笑容,神色轻快,咨询结束后愿意配合咨询师做远期疗效评估,咨询取得了预期的疗效。

求助者周围人士评估:陈某母亲反映,最近发现儿子精神状况不错,还说要好好学好技术,将来到深圳去工作。

求助者社会适应状况的改善情况:很少迟到早退,也不在上课时喊着要上厕所了,上课时很专心,还能积极回答老师的提问了。

咨询前后心理测验结果的比较:咨询结束前,再次进行SCL-90测验,其各因子分均在2分以下,结果提示陈某的情绪症状明显缓解。

【注释】

[1]周锦,重庆市涪陵区职业教育中心学校。

[2]Sarah Edelman.认知改变生活[M].黄志强,殷明译.上海:华东师范大学出版社,2008.