急性拟除虫菊酯类杀虫剂中毒

第四十六节　急性拟除虫菊酯类杀虫剂中毒

职业性急性拟除虫菊酯中毒是指由于在职业活动中短期内密切接触较大量的拟除虫菊酯类杀虫剂所致的以神经系统兴奋性异常为主要表现的全身性疾病。

一、职业接触

从事拟除虫菊酯杀虫剂的生产、分装、运输、销售，或在施药过程中进行配药、喷洒、修理或清洗药械以及手洗污染的衣物时，皆可能因接触拟除虫菊酯农药中毒。本类杀虫剂可经呼吸道、皮肤及胃肠道吸收。在田间施药时，皮肤吸收尤为重要。职业性急性拟除虫菊酯中毒多因田间施用本类农药时违反安全操作规程，如配制农药浓度过高，施药器械溢漏，徒手或用口吹处理器械故障，逆风喷洒，缺乏个人防护以及皮肤及衣物污染后未及时清理而导致中毒发生。

二、理化性质

拟虫菊酯为人工合成的结构上类似天然除虫菊素的农药，多难溶于或不溶于水，易溶于有机溶剂，对光、热稳定，遇碱易分解失效。拟除虫菊酯农药具有高效广谱的杀虫效果和低残留的特点，对人畜的毒性比有机磷杀虫剂低。

不含氰基的拟除虫菊酯卫生杀虫剂毒性小，室内使用一般对人比较安全，常配制成气雾或电烤杀蚊剂。如炔呋菊酯、氯菊酯、胺菊酯等。

含α－氰基的拟除虫菊酯杀虫剂，属中等毒性，包括溴氰菊酯、氰氯苯醚酯、氯氰菊酯、三氟氯菊酯、甲氰菊酯等。一般配成乳油制剂使用。

三、吸收、代谢过程

拟除虫菊酯农药进入人体后迅速分布于全身，在肝脏进行酶水解和氧化反应，其代谢产物排泄很快，主要由肾脏排出，少量由粪便排出。1天内排出进入量的50%，8天几乎完全排出。尿中代谢物为酯类、酚类等。

四、发病机制

拟除虫菊酯在体内主要作用于中枢神经系统的锥体外系统、小脑、脊髓和周围神经。而进入人体内的氰基则可影响细胞色素C和电子传递，并可使神经细胞膜钠离子通道持续开放，导致去极化延长，引起感觉神经反复放电，使脊髓中间神经和周围神经兴奋性增强，导致肌肉持续收缩，最终由兴奋转为抑制，从而引起一系列症状。另有研究表明，拟除虫菊酯农药可作用于氨基丁酸(GABA)受体，使GABA丧失对大脑的抑制功能，从而使脑的兴奋性增高。

五、临床表现

1．发病:生产性中毒者多在田间施药后4～6小时出现症状，首发症状多为面部皮肤灼痒感或头昏，全身症状最迟48小时后出现。口服中毒者多于10分钟至1小时后出现症状，主要为上腹部灼痛、恶心或呕吐等。污染眼内者可立即引起眼病，畏光、流泪、眼睑红肿及球结合膜充血水肿。

2．症状与体征:生产性中毒者约半数出现面部异常感觉，自诉为烧灼感、针刺感或发麻、蚁走感，常于出汗或热水洗脸后加重，停止接触数小时或10余小时后即可消失。少数患者皮肤出现红色丘疹伴痒感，轻度中毒者全身症状为头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、食欲不振、精神萎靡或肌肉震颤，部分患者口腔分泌物增多，多于1周内恢复。生产性中毒者呕吐相对较少，口服中毒者呕吐颇为突出，但面部烧灼感相对少见。此外，尚可有胸闷、肢端发麻、心慌及视物模糊、多汗等症状。少数患者出现低热，瞳孔一般正常。部分中毒患者四肢大块肌肉出现粗大的肌束震颤。重度中毒者出现意识模糊或昏迷。口服拟除虫菊酯剂量过大者，15～20分钟内即可陷入昏迷。严重者常有频繁的阵发性抽搐，抽搐时上肢屈曲痉挛、下肢挺直、角弓反张、意识丧失，持续30～120秒后出现短暂的定向力障碍并恢复意识。抽搐频繁者每日发作可多达10～30次，各种镇静解痉剂疗效常不满意。重症患者还可出现肺水肿，口服者可发生糜烂性胃炎。这些患者经救治后多能完全恢复，死亡率低，预后较好。拟除虫菊酯与有机磷混配农药中毒者，临床表现与单纯有机磷中毒无异，亦可出现瞳孔缩小，肌束震颤或肺水肿。

六、实验室检查

(一)临床化验

血、尿常规及肝肾功能、电解质、全血胆碱酯酶皆可正常。少数患者心电图可出现ST段下降及T波低平、窦速或心动过缓、室性早搏等。

(二)神经电生理检查

脑电图大都正常，或可诱发出高波幅尖波和尖慢波，但随着病情好转而恢复。肌电图检查无周围神经损伤表现，但有肌束震颤者可出现肌肉重复放电。另可观察到中毒患者可有周围神经超长期延长、超常反应增强等兴奋性增高的表现。

(三)尿中拟除虫菊酯原形及代谢物测定

拟除虫菊酯原形在人体中经肾脏排泄迅速，停止接触12小时后，尿中即难以测出，但拟除虫菊酯代谢物可被检测出的时间则较长。其“酸”组分的代谢物如氯菊酯和氯氰菊酯代谢物为顺式和反式二氯乙烯二甲基环丙烷羧酸;溴氰菊酯代谢为顺式二溴乙烯二甲基环丙烷羧酸;氰戊菊酯代谢为氯苯甲丁酸。氯菊酯、氯氰菊酯、溴氰菊酯和氰戊菊酯的“醇”组分都代谢为苯氧苄醇，进而又转化为苯氧基苯甲酸。这些代谢物可作为拟除虫菊酯的接触生物标志物，但检出量与接触者的反应无平行关系。

七、诊断及分级标准

(一)诊断依据

1．病史:有拟除虫菊酯类农药接触史或口服史。

2．临床特征:以神经系统兴奋性增高为主的临床表现，如头晕、头痛、乏力、多汗、口唇及肢体麻木。重症者出现抽搐和意识障碍。

3．化验检查:一般化验检查无诊断意义，血液ChE活性无明显变化。

4．毒物检测:呕吐物、洗胃液、血、尿等毒物检测有助于确诊。

(二)鉴别诊断

因拟除虫菊酯杀虫剂与有机磷农药气味相似，尤应与有机磷杀虫剂中毒相鉴别。前者的红细胞ChE活性多正常，而后者下降明显。另外，有抽搐者须注意与有机氟类农药及杀鼠剂中毒等鉴别。

(三)诊断分级

1．轻度中毒

接触拟除虫菊酯杀虫剂后出现面部异常感觉(如烧灼感、针刺感或紧麻感等)，皮肤、黏膜刺激症状，并出现明显的全身症状，包括头痛、头晕、乏力、食欲不振及恶心、呕吐且有精神萎靡、口腔分泌物增多，或肌束震颤等。

2．重度中毒

除上述临床表现外，具有下列一项者，可诊断为重度中毒。(1)阵发性抽搐;(2)重度意识障碍;(3)肺水肿。

八、处理原则

(一)中毒救治

1．清洗去毒:皮肤污染以肥皂水等清洗。口服者以2%～4%碳酸氢钠洗胃，洗胃后注入活性炭悬浮液，用盐类泻剂导泻，忌用油类泻剂。

2．解毒治疗:无特效解毒剂。葛根素和丹参对试验动物有保护和治疗作用，已试用于临床。葛根素静脉滴注5mg/kg，2小时重复一次，24小时不宜大于20mg/kg，症状改善后每日1～2次，直至症状消失。

(二)对症治疗

1．控制抽搐用安定或巴比妥类肌注或静注。抽搐未发生前可预防性使用，抽搐控制后可维持用药以防抽搐复发。

2．控制流涎和出汗可用阿托品0．5～1mg肌注或皮下注射。发生肺水肿者可加大阿托品剂量至1mg/次～2mg/次。但不可用大剂量阿托品作“解毒治疗”。

3．应用肾上腺糖皮质激素治疗肺水肿、严重心肌损害及全身变态反应。

4．利尿排毒:输液，维持水电解质和酸碱平衡，适当补充碳酸氢钠。护肝促毒物代谢。

5．严重病例可予以血液灌流，以清除血中毒物。