调治五法主辅各得其宜

三、调治五法主辅各得其宜

由于老人秉赋非一，偏嗜有异，情趣起居及宿罹病痛各别，届老之后，虚体邪实也未必相同。故祛邪助运之法自当因证因人而宜，所施之法或以祛邪为主，或辅佐补益方中；或一法独施，或数法并投，总以主辅各得其宜，冀邪祛体运正安为目的。

（一）清化湿热廓清三焦

湿热之邪既可外侵，也能内生，是涉证最广、害人非浅的病邪之一。外侵之邪可由肌表而入，以脾胃为演变中心。内生之邪可由肥甘过甚，酒醴无忌之饮食失节；小病大养，无病也虚之盲目滋补；或湿热病证失治误治，或脾虚失运水谷不化，郁蒸蕴遏而成。湿热两邪一旦交蒸互结，黏滞重着，难分难解，既可充斥上中下三焦，氤氲气机，困遏五脏，又能入经隧侵络脉，熏扰六腑。湿为阴邪易伤不足之阳，热为阳邪易耗本虚之阴。其虽与温病“湿温病”邪相同，但彼有卫气营血传经多变之证，此则在一经一脏一腑经久不移，也无寒战高热，神昏谵语之变。所见之症仍以内伤杂证为主，如身困乏力，头昏且重，纳呆脘痞，手心灼热，口干黏苦，不甚喜饮，溲黄，便结或溏，舌淡红苔黄腻，脉濡滑数。随所入部位虽有脏腑、经络之不同，但治疗大法则仍以清热利湿为原则，常用之品有苡米、通草、蔻仁、滑石、藿香、山栀、茵陈、黄连、苍术、淡竹叶等。根据不同症状，及气血阴阳偏虚之体质，灵活选方化裁，可收理想之效。

【案例1】　如治陈某，女，56岁。自云两年来形寒肢冷，恶风自汗，纵酷暑盛夏也避电扇之风，自虑年老气阳不足（患者系一中西医结合医师），冬夏之季分别以红参、西洋参汤泡饮。曾易医数人，也均以阳虚、表虚、气虚立论，所投方药非敛汗止汗之品，即温补益气之方，经年罔效。患者肌肤白嫩，形体脆弱，语音低微，手足厥冷，自汗恶风一如既往。外观确系气阳偏虚之体，但细察之余，淫邪内扰即露端倪，如微咳胸闷，痰少稠黄，口干少饮，两颧艳红，舌尖淡红苔黄微腻，两脉濡滑，此殆痰热之邪留恋肺脏，耗伤阳气，肺主之皮毛失气阳之固护，又遭久蕴太阴之痰热薰蒸，肌理疏而不密，玄府开而不固，故汗易外泄且畏恶风寒也。不清化肺脏之痰热，则邪热不撤，气阳愈虚，肌腠玄府无以启开自如矣。遂拟冬瓜仁30g，桑、白皮各10g，葶苈子10g，枇杷叶15g，附片3g，黄芩10g，芦根20g，栝蒌皮20g，苡米30g。5剂后诸症大减，汗止；恶风畏寒均减，咳痰胸闷几无，云两年未见之奇捷。继予原方又进7剂，后予千金苇茎汤合玉屏风散化裁调治1月，是年夏日已无须避风，今访一切正常，体态也甚强实。

（二）消积导滞顺理肠腑

积滞之蓄，多由中州失运，谷物不化，饮食不节，饥饱失调，伤及肠腑，稽留曲道，小肠受盛泌别不能，大肠传导变化失职，精微无以吸收，糟粕蓄而为害，闭阻气机，壅遏肠腑，或泄痢经年不已，或便秘虚坐努责，纳谷不馨，脘腹胀满，嗳气呃逆为其常见之症。高年本虚之体，岂堪久蓄之积滞阻碍气机之升降，影响纳腐消化吸收之功，由此而致面容憔悴，头昏鬓白，形体消瘦，精力不支，腰脊酸痛之衰老虚损之症，远较同年之人早至。然罹此恙之患者与诊治大夫，常以求补施补而不谋而合，数年罔效之治，或转增他疾，或变生坏证者屡屡可见。变滋补之剂为消导之法，诚为治本之道，药如莱菔子、鸡内金、山楂、神曲、槟榔、枳壳、苍术、谷麦芽、木香，小量之大黄也可配用。兼寒者，加干姜、桂枝；郁热者，加黄连、蒲公英；脾虚胃弱者，党参、白术、山药、茯苓择一二味加之可也。

【案例2】　莫某，男，56岁，1985年10月12日诊。未及花甲之年，但其斑白两鬓，瘦削形体，憔悴面容，早已逾六秩之岁。询之病由十数年之慢性腹泻缠绵所致，虽历经中西诸法罔效。身体逐年虚损，竟早入未老先衰之途。自思体虚不堪支撑日常工作，滋补药食常服不辍，形体未得补益，纳差脘痞，腹痛泄痢却有增无减。今诊脘腹痞满，饥不思谷，嗳气呃逆频作，且口中秽浊之气熏人，溲黄、黏滞之大便日三五次不等，甚至也恶臭难闻，舌暗红苔黄黏腻，脉濡滑。此湿热积滞久稽，瘀阻腐蚀肠道，别泌传导失常，邪浊留滞而化热毒，精微不收，营阴亏损，邪日甚而正日虚也，唯消导积滞清化湿热为其法也，待积消滞导后，再议清养滋补法善后。槟榔10g，莱菔子15g，大黄6g，厚朴10g，枳壳10g，黄连6g，山楂15g，神曲10g，赤芍10g，旱莲草20g，蒲公英30g。两诊10剂后，泄痢减，继于原方出入调治2月，诸症基本治愈。现患者形体稍丰，精力充沛，日常工作能正常进行。

（三）闿运结气醒脾和胃

脾胃为后天之本，气血生化之源。元精亏虚、气血不足之老人，尤宜有一个健运之后天资助。然高年之躯，七情之宿伤，气机之郁结又不乏其人，如思久脾气结，忧久肝气结，悲久肺气结等，结久不达，郁而逆乱，或上窜胸膈，或下扰肠腑，又无不闭结中气，郁遏脾胃也。气虚之体，大多湿浊偏甚，若再饮食不忌肥甘，喜安逸而恶活动，湿浊之邪则有增无减，气机痹阻，健运失常，清浊相混，中客困顿无苏矣，诸如胸膈痞满，饥不欲食，默默寡言，神疲体怠，头昏目眩，四肢困重，嗜睡，失眠，溲便有变等症不一而足，材力渐尽，天癸告竭之躯体，又乏健运后天之裨益，衰老之体无不先龄而至矣。然治从脾胃虚弱，精血衰少而投以大剂益气养血填精补髓之方，罔效者尤多。治此当宜辛香流运，疏调气机，宣痹化浊，俾结气调运，脾胃复苏，升降复司，健运正常，生化有源，精血得充，去老抗衰始克有望。调气之品应辛香流动，宜味多量轻，急煎频服。药如佛手、绿梅花、香橼皮、苏梗、木香、川朴花、玫瑰花、枳壳等。或伍健脾益气方中，或佐养血柔肝剂内。古方流气饮类方，即集芳香行气之品于一炉，旨在行结气调气机也，用之得当效如桴鼓。如湿浊氤氲，脾胃被困，气机阻滞，偏于寒者，宜芳香化浊佐以辛运，药如藿香、佩兰、砂仁、枳壳、苍术、半夏、厚朴、桂枝，草果等；偏于热者，宜苦辛通降佐以清热利湿，药有黄连、黄芩、干姜、山栀、蔻仁、大腹皮、枇杷叶、苡米、藿香、通草、淡竹叶等。

【案例3】　朱某，男，56岁，1988年4月25诊，自云两年来无一日不见食厌食，食不甘味，胸胁胀满，嗳气泛恶，小腹重坠，便溏不爽，常虚坐努责，形体虽丰，但神疲发白，精力不支，因苦于病痛，曾求治一年，易医数人，因乏效而丧失治疗信心。半年前已告病返里，苦守病榻。家人自购滋补药食权其服用，以期补虚强体，但仍丝毫无效。经友人介绍来余诊时，见其面晦无华，形态臃肿，善太息，少言语，他症如上，舌淡润、苔白薄，脉细弦且涩，询之曾有七情伤感病史，结气至今未解。且湿浊偏甚之体，气机失畅，气湿互结，脾胃困顿，虽有三焦见症，如中州调运，结气宣散，他症自可迎刃而解。治宜辛香流运以行结气，苦辛芳化以宣泄湿浊：藿香6g，枳壳6g，陈皮4g，蔻仁3g，木香3g，桂枝6g，川连3g，干姜3g，大腹皮6g，川朴花6g，香橼皮10g，公丁香2g，苍术6g，川芎6g，神曲6g，桔梗6g，7剂。二诊时自觉胸廓脘胁舒泰，嗳气减，纳谷馨，大便成形通畅。继予原方出入调治一月，患者精神健旺，体力亦增，求治信心又增。

（四）辛润通络活血化瘀

血脉不畅，络脉痹阻，血液滞瘀也为老人常见病机之一。外伤久而失治，血凝络阻者有之，久患内伤不愈，累血入络者也有之，加之年迈之体，脏腑失调，精血衰少，气阳亏虚，主血、统血、藏血之功能弱减，血运本已迟缓，易于瘀滞，若再遭气机郁滞，痰浊遏阻，故瘀血内停，经脉痹阻于届老之岁诚难幸免。血瘀阻络可单独致病为害，也可与痰热互结，与水湿为祟，或阻滞于虚损之脏腑，或凝结于空虚之经脉，诸如气虚血瘀、血亏络阻、精损挟瘀等也为常见病机。由血瘀络阻而致病症迁延不愈，或识证不精，失治误治，特别是滥投滋补而致病情加重者也复不少。如久罹咳嗽气喘之患，虽有肺肾亏虚，痰浊恋肺之证，但由气及血，久病入络，故太阴血瘀气闭者岂容忽略。老翁溲淋不畅，或涩而癃闭，虽有以少阴气化不及膀胱，肾虚而膀胱有热等论治，然血瘀络阻实为其常兼之因。胸痹心悸，及卒中前后之证，血瘀络阻者更为习见，故辛润通络之法诚为老年患者祛邪助运之一大法也。因辛可宣通，润能濡养，无攻逐害体之弊，药如桃仁、红花、三七、鸡血藤、丹参、川芎、当归、桂枝、赤芍，诸藤茎之药也有通络活血祛痹作用，临证时可随证选入。虫类攻遂搜剔之品，因其力猛效宏，煎剂常有腥秽难闻不便饮服之弊。且量大嫌其性猛药过病所，量小也难达理想疗效，故最宜研末为丸，缓缓服用，始避上列之弊端。如能饮酒者，常以红花（以藏红花最佳）、三七、鸡血藤、丹参、桂枝等数味浸酒，少少饮之，有活血通络化瘀之效，百利而无一害。

【案例4】　曾治张翁，62岁，咳喘20余年，春夏瘥秋冬剧，犯时稍动则心慌怔忡，气急胸憋，痰多黏稠，而诊为“肺心病”，虽屡经滋肾纳气，益肺养阴，健脾化痰等法少效。1986年冬转余诊时，诸症同前，乍视诚一派肾虚失纳，痰浊上泛之机，但察其甲床暗红，按之不甚褪色，舌底青筋紫暗，再结合久病入络之论，断为此疾不无血瘀痹阻之机也。遂予原金水六君煎加红花6g，川芎12g，桃仁10g，7剂显效，又10剂临床症状基本控制。后予上方又加地鳖虫、水蛭、蜂房制丸，调治多年，咳喘之疾虽未根治，但犯之时短症轻，稍治即愈。

（五）化痰降脂除壅逐痹

痰浊之生，或由脾虚失运水湿不化，或由嗜食肥甘滥服滋补，阻脾碍胃，郁遏蕴蒸而成，过剩脂质也殆由此而生，痰脂蓄积，无处不至，内而脏腑，外而肌肤，既可深经入隧，也可侵肢蚀窍，变化之疾令人莫测。诸如咳嗽痰喘，心悸怔忡，头昏目眩，肢麻痹痛，健忘痴呆，甚则晕倒卒中等证，无不由此邪作祟为害耳。尤可虑者，其邪更能随精微之物参于血运，壅阻脉道，硬化血管，迟缓血行，纵横博大的主血运行之腑，实为痰脂蓄积的最大场所，且随年龄之增长而壅痹更甚。如脉管狭窄过甚，血流运行受阻，君主之官与精灵之腑，一旦缺血失养，体用皆废，故心脑之疾为高龄极易犯罹之证。化痰降脂诚为抗老寿年不可缺少之一法也。常用化痰降脂之药有半夏、茯苓、陈皮、苍术、泽泻、泽兰、泽漆、首乌、决明子、南星、竹茹、竹沥、天竺黄等。上药性有温凉，味有苦辛，选方用药时，应辨证与辨病相结合，降脂之品更应与辨证施治恰到好处，如首乌、决明子可用于阴虚痰浊脂高者，半夏、南星、苍术可用于阳虚痰浊者，泽泻、泽兰、泽漆以痰水偏高最宜，竹茹、天竺黄、竹沥以痰热阻络为优。化痰降脂之作用，非攻下逐水之剂可朝夕见功，应小剂缓投，坚持服用，始克有济，以丸药制剂为主。如能痰化脂降，内境清宁，气血活泼，运行无阻，脏腑协调，各司藏泻，再能饮食清淡，补养得宜，志悦神怡，抗衰延年不无望矣。