第一节 恶心与呕吐
恶心是欲呕吐的一种主观感觉，常是呕吐的前奏。呕吐（emesis）是胃贲门张开与腹部肌肉猛然用力收缩引起的胃内容物经食管及口腔向外排出。呕吐要动员膈神经支配的膈肌、脊髓神经支配的肋间肌、迷走神经传出纤维支配的咽喉肌和迷走与交感内脏神经支配的胃肠平滑肌。有这么多神经及肌肉进行如此复杂的协调动作，是由于延髓呕吐中枢的统一调度。
呕吐中枢的发动呕吐可直接由于各种传入神经的刺激，也可以间接由于其邻近位于第四脑室尾缘的化学感受器触发区，把各种外来化学物质或内生代谢产物的刺激，传达给呕吐中枢而引起。呕吐中枢的敏感性因人而异，有的人受轻微的刺激即可触发呕吐，特别在青年女性；有的人可耐受较强的刺激而不发生呕吐。
一、病因
恶心与呕吐的病因大致常见以下几种：①胃肠及腹腔脏器疾病：如急、慢性胃炎，胃黏膜脱垂症，急性胰腺炎，反流性食管炎，贲门痉挛，幽门痉挛或梗阻，胃、十二指肠溃疡，食管癌，胃癌，肠梗阻，小肠缺血坏死性肠炎，肠系膜上动脉综合征等。②急性感染：如病毒性或细菌性急性胃肠炎、食物中毒、急性病毒性肝炎等。③中枢神经系统疾病：如中枢神经系统感染、脑瘤、脑出血等。④内分泌代谢疾病：如糖尿病酮症酸中毒、甲亢、尿毒症等。⑤妊娠呕吐：青年妇女出现原因不明的呕吐时，首先要想到妊娠呕吐（特别是发生于晨间），询问停经史，并采用尿妊娠试验，即可明确诊断。⑥药物引起：如氯化铵、奎宁类、水杨酸类、磺胺类、异烟肼、氨茶碱、吗啡类、呋喃类、驱虫药、洋地黄类、锑剂、抗癌药物或药物过量等，对部分敏感病人均可引起呕吐。如疑及药物有关，可停用可疑药物，予以观察，如系该药引起，大多即能好转。⑦中毒性疾病：如DDT中毒，有机磷中毒，杀鼠药中毒，夹竹桃、乌头碱、毒蕈中毒，亚硝酸盐中毒及毒蛇咬伤，蟾蜍中毒，均可引起呕吐及其他系统的症状。⑧其他：如晕动病、美尼尔氏病、精神性呕吐等。
二、诊断
（一）病史 详细询问病史可初步判断呕吐原因。
1.询问呕吐与饮食、用药关系 如有进食生冷或不洁饮食病史者多为急性胃炎或食物中毒；如服药后发生呕吐可能为药物反应或药物中毒。
2.注意呕吐发生的时间和特点 ①晨间呕吐多见于尿毒症、酒精中毒。②已婚妇女有停经史者为早期妊娠。③餐后立即呕吐常见于神经性呕吐。④餐后少顷呕吐提示贲门失弛缓症。⑤餐后60～90分钟呕吐多见于胃、十二指肠溃疡。⑥餐后6小时以上呕吐，胃内容物为大量宿食者常见于胃潴留。⑦喷射性呕吐多见于颅内疾病。顽固性呕吐，吐后无舒适感，甚而胃内容物排空后仍有干呕者，多见于腹膜炎、急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。
3.呕吐物的性状 呕吐物为大量食物残渣多为幽门梗阻所致；呕吐物为酸性食物残渣者，多为消化性溃疡；食物残渣不酸者，多为胃癌或食道癌；呕吐物为黄绿色者，多为十二指肠梗阻；呕吐物含有血液者，见于消化性溃疡，肝硬化或胃癌；呕吐物为粪臭味者，多见于小肠梗阻。
4.呕吐伴随的症状和体征 ①伴有发热和相应部位腹痛见于急性炎症。②伴发热、头痛、昏迷者，多为脑炎或脑膜炎。③伴发热、腹痛、腹泻者，多见于急性胃肠炎。④伴有吞咽困难者见于食管癌、贲门失弛缓症。⑤伴眩晕、眼球震颤者多见于内耳眩晕症、急性迷路炎。⑥剧烈呕吐伴腹部绞痛、排便排气停止者，多为肠梗阻。⑦呕吐伴皮肤苍白、冷汗、少尿者，多见于休克。⑧伴有其他神经官能症表现，发病与精神因素有关者，多见于女性的神经性呕吐。
（二）体格检查 应注意神志、脱水和循环衰竭、营养不良和消瘦、贫血、发热等。有腹肌紧张、压痛、反跳痛等提示急腹症；有胃型、胃蠕动波、振水声等应考虑幽门梗阻；肠鸣音亢进、肠型等提示肠梗阻；有眼球震颤常见于前庭疾病；中枢神经系统疾病常有局灶性体征、脑膜刺激征、病理征等；视神经乳头水肿提示颅内压增高。
（三）实验室及其他检查 应有选择性地进一步检查，如胃肠X线钡餐、内窥镜、B超等有助于胃肠及腹腔脏器疾病的诊断；脑脊液、CT有助于中枢神经系统疾病的诊断；其他如三大常规及血生化检查；肝、肾功能检查，尿妊娠试验均有助于病因的诊断。
三、鉴别诊断
应注意精神性呕吐与器质性呕吐的鉴别，器质性中枢性呕吐与末梢性呕吐的鉴别。
四、处理
（一）紧急处理及病因治疗 治疗原发疾病的同时，首先应注意：①呼吸和意识状态：意识障碍者应确保气道通.，避免呕吐物吸入，昏迷病人可插入鼻胃管，以避免误吸入呼吸道。②血压：脑血管意外时的高血压，出血等休克时的低血压，均应紧急处理。③脱水与代谢性碱中毒：系由持续性呕吐丧失胃液等而脱水的低氯性碱中毒，应予纠正。④其他：中枢性呕吐：其呕吐剧烈且呈喷射状，这是颅内压增高的表现，应立即给予脱水治疗，用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，速尿20～40mg加入50%葡萄糖液40ml，静脉注射。须进一步查清导致颅内压增高的原因，明确诊断，对因治疗。
（二）一般治疗 严密观察，注意体位，防吸入呼吸道（对昏迷病人），必要时可用1%碳酸氢钠洗胃等。
（三）对症治疗
1.镇吐剂 持续性恶心呕吐时，病人处于不安状态，更助长恶心呕吐，应予以镇静镇吐药。
（1）维生素B6：10～20mg，每日3次口服。
（2）灭吐灵：对中枢及末梢性呕吐均有制吐作用。10mg，肌肉注射，或8mg，每日3次，口服。
（3）氯丙嗪：为多巴胺受体阻滞剂，除有安定、催眠、扩血管等作用外，小剂量可抑制延脑催吐化学敏感区，大剂量抑制呕吐中枢，有强大的制吐作用。12.5～25mg，每日3次，口服，或25mg肌肉注射。
（4）丙氯拉嗪：与氯丙嗪相似，作用于脑干有制吐及精神安定作用，每片5mg，为止吐每次用15～25mg。
（5）潘多立酮：为较强的多巴胺受体拮抗药，使胃排空速率增快。肌注10mg，每日1次；口服10～20mg，每日3次；直肠用药60mg，每日2次。
2.解痉止痛 阿托品0.3～0.6mg，每日3次，口服，或0.5～1.0mg，皮下注射。本品不应与灭吐灵同用，肠麻痹或胃扩张者禁用。
3.镇静剂 可选用鲁米那、安定。
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