营养支持的监测

第三节　营养支持的监测

营养支持期间的监测有两个重要的意义：①通过监测了解营养支持的治疗效果，以便及时发现问题并调整治疗方案，使更适合于病人的需要，提高营养支持的效果；②通过监测及时发现、预防和处理可能发生的并发症。

一、营养支持效果监测

营养支持实施前，需要对患者作一次全面的营养状态评定，在营养支持期间，也需反复地对患者的营养状态作出评价。现简单介绍有关测定项目。

（一）体重

体重是评价营养状态的一项重要指标，在TPN应用初期或小儿病人应每1～2 d测量一次，对能下床活动的稳定期病人，可每周测1～2次，对稳定的卧床病人也应每周测一次体重。一般来说，在治疗过程中，体重增加是营养状况好转的表现，但水、钠潴留或脂肪存积亦表现体重增加，因此，最好用理想体重百分率来表示。

（二）上臂中点肌肉周径

主要是判断骨骼肌量的变化，建议每周测定一次。

（三）肱三头肌皮肤皱褶厚度

用于判断脂肪存储量，建议每周测定一次。由于M AC与TSF无国人群体的平均值，仅能作病人治疗前后的自身对比。

（四）迟发型过敏皮肤试验

主要了解机体的免疫能力。蛋白质营养不良时，病人对本试验的反应减弱或消失，随着营养状态的不断改善，这些反应将再出现或更明显。可每2周测定一次。在有条件的单位可测定血清免疫球蛋白、补体C₃、IL- 2、IL- 6等。

（五）总淋巴细胞计数

是常用的反映免疫功能的一项简易参数，正常值为（1.5～3.0）×10⁹/L，随着营养状态的改善，总淋巴细胞计数可逐步恢复至正常。建议每周测定一次。

（六）尿3-甲基组氨酸测定

尿中3-甲基组氨酸（3- M H）含量反映机体肌肉蛋白分解程度，也可作为评定机体代谢状态的一项参数。营养支持过程中必要时可动态观察尿液中3- M H值的改变，观察肌肉蛋白分解是否有所改变，其量的减少说明分解在减少。

（七）肌酐/身高指数

肌酐是肌酸在肌肉中代谢后的产物，其排泄量大致与机体组织成正比。收集24 h尿液测出肌酐值，除以与身高相应的理想肌酐值，可求出肌酐身高指数。＞90%为理想营养状态，可每2周测一次。

（八）氮平衡

机体蛋白质分解代谢的产物，最终以某一含氮物质的形式排出体外，因此，排出的氮量可以反映体内蛋白质的分解量。比较每日摄入的氮量与排出的氮量，称为氮平衡测定，是判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。氮平衡测定结果有3种可能：①摄入与排出氮量基本相等，称为总平衡，代表机体蛋白质的分解与合成代谢处于动态平衡之中；②排出氮少于摄入氮，称为正氮平衡，即摄入的蛋白质除补偿组织的消耗外，尚有一部分构成新的组织而被保留；③排出氮多于摄入氮，为负氮平衡，表明体内蛋白质分解多于合成。应激、创伤或营养供给不足均可出现负氮平衡。为计算氮平衡，必须了解每日摄入与排出的氮量。摄入氮量即该日输入的总氮量，即静脉输入的氨基酸含氮量（各品种含量不一）和（或）经肠摄入氮量。血液制品系整蛋白，不计入氮平衡计算中。

摄入氮量（g/d）＝输入氨基酸液总氮量+肠道摄入氮量

体内代谢过程产生的氮，大部分经尿排出，一般情况下，尿氮占氮总排出量的85%～90%，其他氮经汗（0.5 g/d）及粪（1.5 g/d）排出，而尿氮中尿素氮占大多数，据估计，尿中其他含氮物质，如肌酐、氨、尿酸、肽片段、氨基酸等约占尿液中氮量的1/6，约2 g/d。

24 h排出氮量＝24 h尿素氮（g）+ 2（g）（粪、汗氮）+ 2（g）（其他尿氮）

（禁食状态时，粪氮可不计，此系数为1.5）

因此，常规应用的氮平衡计算公式是：

氮平衡（g/d）＝摄入氮量（g/d）-[尿中尿素氮（g/d）+ 3.5]

在肠内营养支持时，应考虑到肠道吸收情况，需收集每日全部粪便测定粪氮。

近年来，对氮平衡的测定又有些新的看法，Candio JA（1991年）认为，12 h尿尿素氮测定可代替24 h尿氮测定，但必须做到：①在12：00～24：00收集尿液；②TPN要持续等量输注；③绝对禁食。

氮平衡应每日测算，并需测算一段时间，如7d的累积氮平衡量，还可按体重测算每千克体重的氮平衡量。

（九）内脏蛋白质测定

机体蛋白质的代谢情况通过血清有关蛋白质的含量得到反映，尤其是半衰期短的蛋白质，见表6-6。这些蛋白质中的一部分可每周监测一次，以比较营养支持效果。

表6-6有关血清蛋白质的半衰期及正常含量

近年来，有作者发现，体重、氮平衡、上臂皮肤皱褶等指标不能确切地反映重症应激病人的营养状态，因此，提出通过影屏计（shadow shield counter）所测定的总体钾，通过标记氙稀释示踪及体内中子活性分析（in vivo neutron activation analysis，IVNAA）等方法来测算机体总水分（TBW）、总蛋白（TBP）、总脂（TBF），统称为机体总成分（body composition）测定。

二、营养支持并发症监测

（一）体温

要注意营养支持病人的体温，以便及时了解感染并发症。

（二）24 h出入量

了解体液的平衡情况，尤其是每日记录尿量及胃肠液的丢失。

（三）每日液体的输入情况

一般要求是每日营养液量在24 h内均匀输入，在用输液泵控制时，比较容易做到，依靠重力点滴时，就要求相对均匀。短时间内大量进入营养液会造成血液或肠道内的高糖高渗状态。

（四）微生物培养

配制静脉液体的空气净化台及周围空气采样做细菌、真菌培养，要求每月一次。导管入口处皮肤创口的棉拭子细菌、真菌培养，每周2次。配制肠内营养时应注意无菌操作，液体应做培养，特别是真菌培养，正常情况下，每周测定2次，当有发热，怀疑与TPN有关时，应立即取营养瓶残液、病人血液送细菌、真菌培养，必要时每日2次。有必要时做厌氧菌培养。

（五）胆囊B超

要求每周一次，必要时每周2次。主要探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等，结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。

（六）血气分析

了解酸碱紊乱情况，一般情况下每周2次，有明显异常时则应作严密监测。

（七）血液常规

包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类等，每周l～2次，以监测有关并发症。如血小板计数下降，除考虑其他因素外，尚需想到是否有必需脂肪乳和铜的缺乏。有感染情况时，急查血细胞。

（八）血糖、尿糖

一般情况下，血糖每周2～3次，尿糖每日2次，当病人处于不稳定状态或有应激等情况时，应增加血糖及尿糖的测定次数。

（九）血清渗透压

正常值为（儿童）270～285 mmol/L，（成人）285～295 mmol/L。当怀疑有高渗情况时应做测定。在没有渗透压测定仪的单位，可按以下公式作出计算：

血清渗透压（mmol/L）＝2（Na⁺+ K+）+血糖+血尿素氮

（十）血清电解质

包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷。通常情况下，每周测定2次，电解质紊乱时，则应勤测，必要时每日2次。

（十一）血清微量元素及维生素

不一定列为常规监测，只是怀疑有缺乏时做测定。

（十二）肝功能测定

包括总胆红素、直接胆红素、GPT、GOT、A KP、γ- GT等项，要求每周1～2次。

（十三）血脂测定

主要包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇等。可每1～2周测一次。在输注脂肪乳剂的过程中，应监测血脂廓清情况，亦即每日在脂肪乳剂输完后6 h采取血标本，观察脂肪廓清的情况，以便观察脂肪乳剂是否能被利用。

（十四）血清氨基酸分析

可每周测定一次或不定期测定。

（十五）必需脂肪酸、血氨等

必要时做测定。

（十六）尿电解质

主要是24h尿钠、尿钾，每日测定一次。正常值：尿钠为130～261 mmol/24 h（3～6 g/24 h），尿钾为51～102 mmol/24 h（2～4 g/24 h）。

（十七）粪常规与培养检查

应用全肠外营养时，可发生肠道菌群失调，产生肠炎腹泻，肠内营养可因污染而有肠炎、腹泻。如有发生，应进行粪便常规检查与细菌培养。

(王海英)