营养支持疗法

四、营养支持疗法

临床营养治疗是现代临床治疗的重要组成部分。所谓营养支持，一般是指对疾病过程中伴有原发性或继发性营养不良的患者，通过有效的营养治疗，以提高其抗病和耐受能力，纠正异常的代谢状态，促进疾病的好转或痊愈。

体重减轻是判定是否实行营养支持治疗的最实用指标：如果体重减轻未达到病前的5%，估计患者营养不良不到1周时间，营养的补充不是非常急迫；但体重减轻大于10%，则是营养缺乏会波及病情的一个重要信号，这种状态就需要一种明确的营养支持。

一般营养支持的选择步骤见图3－2。营养支持治疗的常用途径为口服、管饲及静脉营养。

图3－2　营养支持的设计

（一）管饲营养

管饲营养（enteral feeding，tube feeding）也称完全肠内营养，它是运用特定的饲管，将液状的营养物质输送到胃肠道，为机体提供营养的方式。这是一条最好最符合生理的营养途径。它有许多优点：①该方法行之有效，对不能进食的患者用该方法，可不断供给营养以维持生命；②使患者能保存胃肠道的生理功能；③不易引起感染和代谢性的并发症等；④应用方便，费用低廉。

1．管饲的适应证　管饲适用于不能进食足够营养物质的患者，但其必须有相应的胃肠道功能，以便能消化吸收经过管饲注入胃肠道的营养性物质或食物。应用管饲的指征有：

（1）神经精神疾病：昏迷、脑血管意外、脑肿瘤、严重抑郁症、神经性厌食等。

（2）口、咽喉、食道疾病：肿瘤、外伤与骨折、头颈部放疗和姑息性化疗。

（3）胃肠道疾病：急性胰腺炎、肠道炎症性疾病、短肠综合征、肠瘘、肠道手术前准备等。

（4）烧伤：重度烧伤或食道烧伤者。

（5）放疗和化疗的辅助治疗。

（6）肝、肾功能衰竭。

完全性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、严重的假性肠梗阻、严重的腹泻及吸收不良，胃肠道上部瘘或慢速滴入也会使漏出增加，明显的肺部疾患可能因饲管而引起窒息者等都不宜用管饲。

2．管饲用管类型　管饲用管的类型可分为两大类：一种是通过鼻进入胃肠道的鼻胃管及鼻肠管；另一种是通过腹壁进入胃肠道的，包括胃瘘管、十二指肠瘘管和空肠瘘管等。

（1）鼻胃管：多采用聚硅酮或聚氨基甲酸乙酯制作，成人用长度为75～109cm，直径为1．6～5．3mm。较长的用于鼻十二指肠或空肠，或用于容易发生胃内容物吸入气管的患者。一般来说，鼻胃管多半短期在医院使用，长期使用管饲时，特别是患者在家使用管饲，还是以胃瘘为主。

（2）胃及肠瘘管：它的直径可达5．3～8mm，因而不易阻塞，需要时，输入的速度可以快一些，食物和药物都可以通过瘘管进行输送。瘘管可以比较稳定存放在局部，不易移位到食管等部位，反胃和食物反流到气管的危险性减小，加之放置相对容易，亦易于为患者所接受。因此，如长期需要管饲，应使用胃或空肠瘘管。

3．管饲的溶液　管饲的溶液种类较多，有的是为一般性的营养设计的，有的则是按特殊营养要求及特定的临床条件而设计的。从临床应用的角度考虑，可以分为下列几大类：

（1）天然食物：称量好规定的食物，经煮熟、磨碎、过筛、消毒后制成匀浆液。这类食物在市场上有工业制品，医院和家庭也可以按配方设计制备，其营养素含量不一定非常准确。工业制造品的基本原料多为乳、牛肉、水果、蔬菜及膳食纤维等，价格较高。

（2）聚合性溶液：由分离的完整的蛋白质、三酰甘油及碳水化合物的多聚体等混合制成，也可加入维生素及必需微量元素，渗透压在300～450mmol／L之间，能提供较全面的营养。溶液中的分离蛋白主要是酪蛋白、乳清蛋白、鸡蛋蛋白，或上述几种蛋白质的混合物；碳水化合物主要是葡聚糖，即淀粉及其水解产物；脂肪多为植物油如玉米、红花、向日葵籽的油等；三大产能营养物质供能比一般为蛋白质12%～18%，碳水化物40%～60%，脂肪30%～40%。每日能量按6 276～8 368kJ（1 500～2 000kcal）设计。

（3）单体溶液：溶液以肽或氨基酸、长链及中链三酰甘油、多聚糊精及葡萄糖寡糖等组成，也含有充足的矿物质、微量元素、维生素等，渗透压一般为400～700mmol／L。常用于消化及吸收不良的患者。碳水化物占总能量的80%、脂肪占1%～5%，余下的12%～20%为蛋白质。单体溶液的能量浓度为4．184～6．276kJ／ml（1～1．5kcal／ml），故每日供给2L一般能达到营养素推荐摄入量的要求。

（4）特殊代谢溶液：这种溶液为某种特殊代谢需要的患者设计。如①支链氨基酸（BACC）溶液，含有40%～50%的亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸的混合物（含芳香族氨基酸即色氨酸、酪氨酸与苯丙氨酸较少），可用于肝功能衰竭、肝性脑病及重症应激症如败血症或严重的创伤等。②必需氨基酸溶液，含9种必需氨基酸，小量的脂肪及电解质，用于肾衰竭患者。③高脂低碳水化物溶液，脂肪占总能量的50%～55%，用于呼吸衰竭患者。④免疫调节溶液，含n－3多不饱和脂肪酸、核酸（RNA）及精氨酸等，用于癌症手术患者。

（5）调节性溶液：这种溶液是将宏量营养素与微量营养素作适当的调配，或单独使用其中一种（将其添加到前述几种溶液中）以满足特定患者的需要。要注意的是这类溶液的加入有时会引起管饲液性状的改变，如蛋白质粉剂易使溶液结块、盐类加入混合溶液会发生沉淀等。

（6）水合溶液：提供矿物质、水及小量的碳水化物。此种溶液多为患者提供水和盐类，如急性腹泻、短肠综合征患者等。

4．管饲并发症　管饲是一种安全有效的营养治疗方式，并发症相对较少，且较易处理，但若处理不当会给患者增加痛苦，影响治疗效果。管饲并发症概括起来有以下几个方面。

（1）机械并发症：喂养管放置不当，鼻咽、食管、胃损伤，吸入性肺炎，喂养管周围感染和瘘，喂养管脱出、堵塞、拔除困难，反流性食管炎、溃疡、狭窄，气胸等。

（2）胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等。

（3）代谢并发症：高血糖症、非酮性高渗性高血糖、低血糖症、高碳酸血症、电解质紊乱、再进食综合征、药物吸收和代谢异常及肝功能异常等。

5．管饲注意事项

（1）选用质地柔软、口径细的喂养管，严格插管的操作程序和原则，减少机械性损伤的发生。

（2）管饲溶液应于当日配制，置冰箱（0～4℃）冷藏，24小时后废弃配制。配制时应严格无菌操作，加入0．036%山梨酸钾溶液，以抑制微生物的生长。

（3）每次喂饲前，先抽回胃残留量，以确定喂养管位置正确，食物的温度以37～40℃为佳。

（4）每日总体积约2 000ml，可分8～10次投给，每次200～250ml，每次持续30～60分钟；也可通过重力或输液泵连续12～16小时输注，滴速为每小时75～200ml。

（5）鼻饲时，应将患者头部及颈部抬高30°，灌注后1小时左右再放平，以免在吸气时将灌入的食物倒吸入肺部造成窒息；鼻饲后，以30ml左右的温水冲洗管子，以防堵塞。

（二）全静脉营养

全静脉营养也称完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），这是一种通过周围静脉或中心静脉提供给机体代谢过程所需要全部营养素的营养疗法。当患者胃肠道功能不良，不能经胃肠道进行营养或不允许经胃肠道进行营养的情况下，只能通过这一营养支持途径。采用静脉营养时，营养物质不通过肠道直接进入肝脏等组织器官，使胃肠道失去反应和调节，因而静脉营养比管饲具有更复杂的技术要求。

1．TPN的适应证

（1）严重的吸收不良，水与电解质紊乱，而经口与经管饲又未见显著效果。

（2）先天性或后天性的消化道畸形及炎症，如锁肠、巨结肠症、克隆氏病等。

（3）消化道瘘、气管食管瘘、高位小肠瘘等。

（4）广泛小肠切除后的短肠综合征、长期术后肠梗阻。

（5）急性胰腺炎的非手术治疗或手术前后的营养支持。

（6）长期高代谢状态，用管饲不合适或是不能满足需要，例如大面积烧伤、脓毒败血症等。

（7）长期无法经口摄入食物，包括长期呕吐，如颅内压增高，药物、肠运动异常等。

（8）晚期肿瘤患者作为放疗或化疗的辅助性治疗，中度以上营养不良患者需进行重大手术者。

（9）低体重早产儿的营养支持。

2．静脉营养液的组成　临床上对经静脉输入的液体有特殊的技术要求，如需稳定性好、无热源性等，因此静脉营养液一般都按成分制成单体溶液，为使用方便而制成的混合营养液，必须无脂肪聚合集结、无电解质沉淀，且需在短时间内使用完毕。

（1）碳水化合物：是供能的主要物质。供静脉输注的碳水化合物有葡萄糖、果糖、木糖醇和三梨醇等。葡萄糖来源方便，价格低廉，无配伍禁忌，输入人体后有明显的节氮效果，临床应用最广泛。葡萄糖有等渗（5%）和高渗（10%、25%和50%）两大类。病情相对稳定的患者对葡萄糖的利用率约为每分钟14mg／kg，但病情严重（如烧伤、手术）者只相当于病情稳定者的一半，所以实际葡萄糖用量每天以300～400g为宜，过量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。葡萄糖的充分利用还有赖于胰岛素。创伤等应激状态时机体胰岛素分泌抑制、胰高血糖素分泌增加、周围组织对胰岛素产生抵抗，使糖代谢发生严重障碍，因此对创伤应激和糖尿病患者行静脉营养时需加用外源性胰岛素，一般用量为8～10g糖加1个单位的胰岛素。

果糖、山梨醇、木糖醇不依赖胰岛素，在这一方面优于葡萄糖，但它被机体的利用率远远不如葡萄糖，且易产生乳酸酸中毒及高尿酸血症。

（2）脂肪：TPN中的脂类物质为直径小于0．5μm的脂肪乳剂。正常成人脂肪氧化速率为24小时3．8g／kg，创伤等应激状态时增加50%以上。尽管脂肪乳剂具能量密度大、等渗、呼吸商小等优点，但长期大量使用可引起肝功能的损害，故一般用量为每天1～2g／kg。常用的商品脂肪乳剂有10%与20%两种，其渗透压分别为280mmol／L（280mOsm／kgH₂O）与330mmol／L（330mOsm／kgH₂O）。

使用脂肪乳时应注意：①脂肪乳应保存在30℃以下室温；②每天用量应小于2g／kg；③输入速度要缓慢，以每分钟2ml恒速输入为宜；④应定期检查血脂及肝功能。

（3）氨基酸：供静脉营养用的氨基酸全部为L－氨基酸，目前国内外商品氨基酸溶液品种繁多，市售的肝病氨基酸、肾病氨基酸、创伤氨基酸和肿瘤氨基酸等都是根据不同疾病由其血液氨基酸谱变化而配制的。由于氨基酸的疗效与其组成成分的多少不一定成正比，因此临床选用时应根据患者的营养状况和具体病情来选择合理的商品氨基酸。

（4）维生素：一般按专门制定的成人与儿童TPN的维生素水平添加维生素（表3－16）。水溶性维生素可放在氨基酸－葡萄糖溶液中滴入；脂溶性维生素可与大豆油及乳化剂等制成脂肪乳用于静脉注射，若加入水溶液中，则需要加入一种或一种以上的助溶剂。

表3－16　全静脉营养中的维生素含量（mg／kg）

引自：于康主编《临床营养医师速查手册》修订版2006

（5）矿物质：机体对矿物质的基本需求见表3－17，但电解质的补充应根据生化监测的数值及时调整。

表3－17　全静脉营养中的矿物质含量（／kg）

引自：于康主编《临床营养医师速查手册》修订版2006。

（6）水：如无心、肾、肺等对输液的禁忌证，成人每天的补水量应为3 000～3 500ml。

3．静脉营养的实施

1）输注途径：静脉营养输注有两个主要途径：①周围静脉：其应用较为简单、安全，但每天输注量小，难以满足患者的营养需要，若输入高渗的葡萄糖和氨基酸，还易引起静脉内膜炎和血栓形成，故周围静脉营养采用时间不应超过2周；②中心静脉：它具有较大的管径和血流量，能更好地耐受高渗溶液，可长期应用，以维持和改善患者的营养状况，但其技术复杂、要求严格、费用也高。

2）输注方法

（1）“全营养混合液（total nutrition admixture，TNA）”方式：典型的TNA是指将每天所需的营养物质，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、水、电解质、微量元素和维生素，在无菌条件下混合置入由聚合材料制成的输注袋。其优点在于能简化输液过程；增加节氮效果；并能降低与静脉营养有关的并发症的发生率。但需注意脂肪集结和电解质沉淀的问题。

TNA应当天配当天用，暂不输注时，可保存于4℃冰箱内，于输注前0．5～1小时取出待输。输注时间一般需维持12～16小时以上。

（2）单瓶输注：单瓶输注时，氨基酸与非蛋白质能量液体应合理间隔输注；输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以防止低血糖。水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸溶液输注时，应用避光罩。在脂肪乳剂内除了脂溶性维生素及药物外，不宜加入其他药物，以免破坏脂肪乳剂的稳定性。静脉营养治疗的第一天，尤其是第一个小时，氨基酸和脂肪乳剂应慢速滴注，若无不适，逐渐增加滴速。最好用输液泵控制。

3）静脉营养的监测：静脉营养实施过程中应对各项生化指标（表3－18）进行严密监测，以评价和判断患者每天的需要量和应用效果，并避免并发症的发生。

表3－18　应用静脉营养时的监测项目

4．静脉营养的并发症　静脉营养实施过程中，有可能引起气胸、血胸、动脉瘤、静脉与神经的损伤等导管并发症，或并发全身感染，或出现代谢性酸中毒、电解质紊乱和糖代谢紊乱等。应熟练掌握操作技术，严格按照操作规程操作，并经常性地进行细菌培养和代谢监测，上述并发症是可以预防的。

（徐广飞）